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《伤寒论》三阴三阳位序体现经方发展史

半表半里概念的提出是六经形成的关键

东汉前医籍,包括《内经》,皆无半表半里一词及类似概念,只见“表”和“里”的概念。如《汉书·艺文志·方技略》记载:“医经者,原人血脉、经落(络)、骨髓、阴阳、表里,以起百病之本,死生之分,而用度箴石汤火所施,调百药齐和之所宜”;“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深……”古人对疾病的认识概念,一般谓病初病轻在表,病久病重多入里,即对病位的概念只有表里、浅深。

《伤寒论》第97条:“血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。”是说疾病初患症状反应在表,经过四五天后(不论是正确的或错误的治疗,或未治疗),由于正气、津液虚损,使血弱气尽腠理开,正气退居表之内,邪气乘机而入于表之内,但尚未入于人体之里,这种处于表之内、里之外的病位,即半表半里病位。正邪相搏,结于胁下,从而导致胸胁苦满,往来寒热,不欲饮食,口苦,咽干,目眩等少阳证。

值得注意的是,脏腑相连,其痛必下者,胁下之处,脏腑相连,邪结于此,势必涉及肠胃,而痛于下。邪高痛下,故使呕也者,是说邪在上,波及于下,影响于胃,致胃气上逆而呕。张仲景所指的半表半里病位不是少阳或其他某一脏腑或某一经络,而是泛指表之内、里之外广阔的胸腹腔间,它包括了许多脏腑,所以说脏腑相连。

《伤寒论》第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也,脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外(表)也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。”指本是伤寒,经过五六天,见头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细,这是因津液虚损后,表现类似少阴表证,但实际上邪不在表,已传入半表半里阴证的厥阴病。就是说,张仲景首先提出的半表半里概念,是指人患病后症状反应于表和里之间的广阔部位。

《伤寒论》主要方证来源于《汤液经法》,两书大的不同,是《汤液经法》主用八纲辨证,而《伤寒论》主用六经辨证。不言而喻,六经是由八纲发展而来,其中重要的证据莫过于半表半里。

经方大家胡希恕及冯世纶亦明确提出:张仲景加入了半表半里理念,是形成六经理论的关键。八纲辨证(《汤液经法》)只有辨寒热虚实表里,概略、抽象认证。临床有许多方证如大阴旦汤(小柴胡汤)、小阴旦汤(黄芩汤)等方证不能判定其病位,张仲景加入了半表半里理念,使临床常见方证都可归类于其对应病位(即表、里、半表半里三个病位),又据每个病位分为阴阳两类,这样就很容易确定病位、病性,故经方大师胡希恕先生总结称“八纲辨证只具抽象,而六经乃有定型”。因而也指出:《伤寒论》的六经来自八纲,即证候反应于表者,阳证为太阳病,阴证为少阴病;证候反应于半表半里者,阳证为少阳病,阴证为厥阴病;证候反应于里者,阳证为阳明病、阴证为太阴病,这亦即六经的实质。《伤寒论》的半表半里概念衍生于八纲,或称从属于八纲,正是由于张仲景于八纲辨证中加入了半表半里理念,病位由二变为三,才形成了六经辨证理论体系。也说明了《伤寒论》的六经辨证不是经络脏腑辨证,是有别于《内经》的独特辨证理论体系。

《伤寒论》三阴三阳位序体现了经方发展史

《内经》的三阴三阳位序是指经络的传变顺序

《素问·至真要大论》的三阴三阳既有阴阳气的多少之异,又各有表里之分。诚如张景岳所谓:“太阳为开,谓阳气发于外,为三阳之表也;阳明为阖,谓阳气蓄于内,为三阳之里也;少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入,如枢机也。”“太阴为开,居阴分之表也;厥阴为阖,居阴分之里也;少阴主枢,居阴分之中也。开者主出,阖者主入,枢者主出入之间。”

《素问·热论》:“一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴。” 若按其开阖枢的理解,起枢纽作用的少阳和厥阴亦应该在中间而不能在后,同时,太阳在表,阳明在里,少阳在半表半里,若按病情由浅及深传递,则其次序应该为太阳-少阳-阳明。这说明,《内经》的三阴三阳排序并不是指病位的浅深,而是指经络的传变。

《伤寒论》三阴三阳位序是经方的发展历史决定的

《伤寒论》主要内容来源于《汤液经法》(又称《伊尹汤液经》),现今已形成共识。对比《汤液经法》和《伤寒论》可看出,《伤寒论》中才出现了半表半里概念。《汉书·艺文志·方技略》记载:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”这是历史学家描绘的经方特点,即用药物的寒热温凉阴阳属性,来应对疾病的浅、深(表、里)、寒、热、虚、实,调解人体的阴阳平衡,即以八纲理论指导治病。

这里要注意的是,当时的经方用八纲,病位概念只是浅、深(表、里),无半表半里。把《伤寒论》(宋·赵开美本)与《金匮玉函经》、《注解伤寒论》等版本进行对比,可发现后者有“辨不可发汗病、辨可发汗病、辨发汗后病、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病、辨可下病、辨发汗吐下后病”等篇章。通过考证及临床研究,这不是简单的编写问题,而正是标明了经方发展史。

众所周知,发汗用于表证,吐、下用于里证,这里没有《伤寒论》所论述的和法,可知汉前对疾病的认识,疾病初期证在表,不愈则入里。在表用发汗治疗,不愈入里用吐、下治疗,一直沿续到东汉。从《伤寒论》中可看到:只有表、里概念指导临床,产生了很多误治的教训。疾病有在表者,有在里者,还有不在表亦不在里,而在表、里之间即表半表半里者,治不能用汗法,亦不能用吐下,只能用和法。因此,半表半里概念是长期临床实践的产物。

古人总结经方的过程即为先认识到表、里,后认识到半表半里,三阳证,先认识到表阳证太阳和里阳证阳明,后认识到半表半里阳证少阳,故三阳的排序是太阳→阳明→少阳;三阴证先认识到里阴证太阴和表阴证少阴,后认识到半表半里阴证厥阴,并感到疑问多的是厥阴,故三阴的排序是太阴→少阴→厥阴。这也是事物发展的自然规律、客观规律。

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《伤寒论》三阴三阳位序