食管裂孔疝的鉴别 8种疾病与食管裂孔疝的区别

综上所述，食管裂孔疝的胸痛易误诊为冠心病发作。但只要掌握其解剖、病理、病理生理及临床特点，结合以下几点可供鉴别：

①虽本病常规心电图及24h动态心电图呈ST段压低、T波低平倒置或伴心律失常，但胸痛间歇期常规心电图正常，次极量活动平板试验阴性。而冠心病病人在胸痛间歇期常规心电图亦有异常改变，次极量活动平板试验阳性。

②食管裂孔疝患者胸痛发生与劳累无明显关系，但与饮食关系密切。常在饱餐后0.5～1.0h后胸痛发作，平卧、弯腰、咳嗽、屏气用力或用力排便等腹压增加的因素可诱发或加重胸痛，而半卧位、站立、散步、呕吐酸水或胃内容物后胸痛减轻或缓解。睡眠中胸痛发作，起坐后逐渐缓解。冠心病心绞痛则无上述特点。

③X线检查可有膈上疝囊征、膈上出现胃黏膜、下食管括约肌上升和收缩、胃食管反流等。

④内窥镜检查可见：齿状线上移2cm，食管末端狭窄的管腔增宽变直，食管下段、贲门，胃体腔口在同一纵轴上，胃液反流入食管，胃黏膜皱襞通过膈食管裂孔翻入胸腔，诱导病人恶心时胃黏膜如核桃样疝入食管，食管旁疝可见胃黏膜疝囊腔随吸气、呼气而膨出和缩小，反流性食管炎的内镜表现等。

⑤对无冠心病并存者服用硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)或硝苯地平(心痛定)等冠状动脉扩张药虽部分病人胸痛缓解，但起效缓慢或疗效不肯定。而应用西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁、法莫替丁及胃动力药(多潘立酮、西沙必利等)可使本病患者胸痛等症状明显缓解，发作间隔期延长。

3、胆囊炎、胆石症

食管裂孔疝可因剑突下痛、疝囊及疝内容物在食管裂孔上下滑动刺激迷走神经反射性引起右上腹痛、恶心呕吐，易误诊胆囊炎、胆石症。或二者同时并存时仅满足于胆囊炎、胆石症的诊断而漏诊。但胆囊炎、胆石症多有发热、黄疸、血象升高、肝功能异常等改变，且B超、CT检查可见胆道系统炎症、结石影像。而单纯食管裂孔疝病人则无黄疸、肝功能异常等改变，B超、CT检查亦无肝胆系统炎症、结石影像。

当遇到剑突下痛、右上腹痛、恶心呕吐等症状的病人不能只想到肝胆系统疾病，还要考虑有食管裂孔疝之可能。只要想到本病，应行上消化道X线造影检查，如能见到膈上疝囊征、膈上出现胃黏膜、下食管括约肌上升和收缩、胃食管反流等征象，即可确诊。

4、消化道出血、贫血

由于食管黏膜糜烂溃疡或反复疝入致贲门黏膜撕裂、疝入胃溃疡，食管裂孔疝可有消化道出血，其发生率2.5%～20.7%。多表现为持续少量黑便或呕少量新鲜血，严重者可大量呕血、黑便，重度贫血也可为首发症状。常疑诊为临床上较常见的血液病、消化道炎症或溃疡、消化道肿瘤引起的出血，忽视了食管裂孔疝存在的可能。但只要遇到消化道出血、贫血的病人想到本病，及时行胃镜、消化道X线造影检查多能诊断。

5、消化道疾病

食管裂孔疝病人多因剑突下痛、反酸、上腹烧灼感、吞咽不畅等，与食管炎、胃炎、溃疡病、食管癌等疾病的一些症状类似。但食管裂孔疝引起的反酸、胸骨后烧灼样痛可因平卧及增加腹压(弯腰、举重物、用力排便等)而加重，单纯食管炎、胃炎、溃疡病反酸、胸骨后烧灼样痛无此特点。

由于食管黏膜水肿、糜烂、溃疡或运动功能障碍，食管裂孔疝引起的吞咽不畅多为间断性、反复发作或持续几小时，几天后常自行缓解;而食管癌、贲门癌吞咽困难为进行性加重，并伴有消瘦等病史。慢性食管炎、溃疡、肿瘤浸润等可引起食管挛缩，在胸腔内食管长期向上牵拉下，食管下段和贲门逐渐进入膈上而致食管裂孔疝;此种情况须仔细追问病史和查体，并借助X线检查、内镜和病理检查进行鉴别。

6、气胸、脓胸

食管裂孔疝疝囊内嵌顿的胃溃疡穿孔后，胃内气液体漏入胸腔压缩肺组织，病人出现胸部疼痛、呼吸困难。由于胸腔内呈负压，因此胃内气体可不断进入胸膜腔，上述症状进行性加重。患侧肋间隙增宽，叩诊呈鼓音，听诊肺呼吸音减弱或消失。X线透视膈下无游离气体，胸腔内积气，肺组织压缩萎陷，纵隔移位。

从症状、体征及辅助检查与气胸酷似，非常容易误诊。但食管裂孔疝疝囊内嵌顿的胃溃疡穿孔患者既往多有剑突下痛、胸骨后烧灼样痛、反酸、上腹烧灼感、吞咽不畅等表现，而且上述症状常因平卧及增加腹压而加重;X线透视下插入胃管，胸腔内可见胃管阴影，注入水溶性造影剂胸腔内可显影。

嵌顿胃穿孔后，胃内消化液漏入胸腔并刺激胸膜，表现为剧烈胸痛，并因肺组织被压缩而出现呼吸困难。X线检查显示胸腔内有致密影，有液平面，从而误诊为脓胸。而该疾病与脓胸的区别在于胸腔引流液的性质及引流量的多少。因胃内潴留液、分泌液可继续进入胸膜腔，嵌顿胃穿孔后引流量较多，引流出的液体呈深褐色，非空腹穿孔可见食物残渣，而且胸痛及呼吸困难、患侧肺呼吸音低不因引流而缓解，X线检查肺萎陷仍存在。病情较一般脓胸危重，处理不当或不及时，可很快出现感染性休克而死亡。