肝损伤的治疗方法 有哪些术式治疗肝损伤

⑥肝移植术，近年来随着新型免疫抑制药的应用，对某些不可逆性肝病行肝移植术取得了满意的效果，并积累了大量的经验。但能否用于严重肝外伤，引起了人们的兴趣。极重度的肝外伤病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭，此类病人仍可采用风险极大的肝移植术。

Esquivel在1987年首先报道2例，其后先后有个案报道(Angstadt，1989;Ringe，1991)。其中Ringe采用两步法，先将损伤的肝脏切除，彻底的止血，并积极扩容纠正休克。在无肝期采用生物人工肝及多种辅助措施维持病人的生命，同时紧急寻求供肝，二期肝移植，取得了成功。肝外伤行肝移植术多为急诊手术，往往在技术及肝供源上存在问题，目前文献报告不到10例，术后约40%的病人存活，尚难常规应用于临床。但可以大胆地预测，随着移植术的发展，肝移植术将是挽救那些极重度肝脏外伤病人的重要方法。

⑦肝脏大血管伤，肝脏大血管伤临床少见，但病死率高，尤其是肝静脉、下腔静脉损伤，病死率高达80%以上。大多数病人死于就诊途中，另有30%的病人死于手术中，是危险的腹部损伤之一。死亡原因主要是大出血、空气、肝破碎组织栓塞。一般损伤的血管为肝动脉、门静脉、肝静脉、下腔静脉。

当阻断第一肝门后出血停止，多为肝动脉、门静脉损伤。探查伤口后，小的裂伤可行修补缝合术。损伤严重者可行端端吻合术，自体血管、人工血管移植术。肝动脉损伤过多行移植术困难者，若无严重的肝硬化，门静脉血供良好时可行肝动脉结扎术。门静脉损伤过多者，可将门静脉远端缝扎，近端与下腔静脉吻合。

当阻断第一肝门后来自肝后或肝上的出血量不减少，多为肝静脉、肝后下腔静脉损伤。应立即用纱布填塞止血，切断右侧肝冠状韧带、三角韧带游离肝右叶。暴露肝后下腔静脉外侧缘，寻找裂口后缝合修补。当肝静脉在汇入下腔静脉处破裂或肝下下腔静脉破裂时，可通过胸腹联合切口打开膈肌直视下修补。伴有严重的肝右叶损伤时，可先行肝右叶切除术，直接暴露右肝静脉和肝后下腔静脉修补，但手术打击大，病死率高。过去认为肝静脉不能结扎，近年研究发现正常人肝静脉存在吻合支。Beppu认为对于单支的肝静脉损伤，修补无效时可行结扎术，而不需切除相应的肝段，结扎后肝静脉压力短暂升高，但交通支开放后相应的肝段可获引流，不会引起坏死。肝静脉或肝后下腔静脉解剖位置隐蔽，并被肝组织包裹，暴露直视下缝合、修补十分困难，处理较为棘手。即使在大的创伤中心，病死率也高达60%～100%，平均为83%。

出血汹涌经纱布填塞无效时，可采用常温下全肝血流阻断(THVE)即阻断第一肝门、腹主动脉、肝上及肝下的下腔静脉，出血控制后再行进一步治疗。对是否阻断腹主动脉，争论较多。为减少血液滞留在下半身，增加有效血循环量，多数主张阻断腹主动脉。但亦有学者主张不阻断腹主动脉。THVE有以下缺点，A.实验表明将第一肝门及下腔静脉完全阻断后，心排出量下降，动脉压下降可引起致命的心律失常、心脏停搏。B.阻断后腹内脏器血灌减少，术后易发生MODS。C.低血容量性休克病人难以耐受。

由于采用全肝血流阻断有较大的病理、生理损害，20世纪70年代国外学者提出了腔内分流术(intracavitary shunting)，并得到了推广。腔内分流术有以下几种类型，A.房腔分流，即先在下腔静脉、右心房间置入32F或34F的硅胶管，导管经右心耳戳入至肾静脉平面，或将导管经肾下的下腔静脉插入右心房。使导管的侧孔分别位于右心房及肾下下腔静脉，用止血带将心包外下腔静脉及肾静脉以上的下腔静脉勒紧，同时阻断肝门。此时既阻断了肝脏的血流又维持了下肢血液回流入心。可充分地暴露损伤部位进行修复。B.经股静脉气囊导管分流术，采用24F、28F气囊导管经股静脉插入，直至肝上的下腔静脉，应用气囊隔离肝后损伤的下腔静脉。在阻断肝血流的同时使下肢血液回心。优点是不开胸，但导管需直接经股静脉插入，术后可发生静脉栓塞等并发症。C.经下腔静脉气囊导管分流术：在肾静脉平面下方切开下腔静脉，向上插入气囊导管至横膈以上水平。气囊内注入空气或水，用止血带勒紧肾静脉平面以上的下腔静脉，并阻断肝门。以上几种方法的目的都是先控制出血，对肝脏外伤清创后，直视下修补损伤血管。一般有以下几种方法，缝合修补术、补片修补术、端端吻合术、血管移植术。手术创伤大操作复杂，实际效果并不理想，许多肝损伤病人死于手术中。一些作者认为此术式有一定的弊端，但对填塞止血、直接修补失败者仍可采用。手术成功的关键在于，A.病人为青壮年;B.损伤一经确诊，纠正休克的同时早期手术;C.休克期越短越好;D.应有固定的肝外伤救治小组。

如果患者出现肝脏大量的出血，患者的病情就比较危急了，处理起来也比较困难，病死的患者也比较的多，入院前的积极救治与纠正休克是非常的重要的，近几年，手术治疗倾向于直接缝合修补或分期治疗，腔内分流术还需要积累经验。

肝损伤预后

总的来说，单纯性肝损伤和开放性肝损伤的病死率较低，而复杂性肝损伤和闭合性肝损伤的病死率较高。