介绍周围神经损伤与康复医学

　　周围神经损伤与修复是国内外医学基础与临床研究重要 课题。近10多年来由于神经生物学、分子生物学技术的发展，周围神经损伤与修复的基础和临床研究进展较快，但神经损 伤后修复的功能恢复尚不理想，仍是有待攻克的难题。现将周 围神经损伤与修复的基础研究进展作一简介。

　　1周围神经损伤后的解剖生理变化

　　1.1神经元胞体和神经纤维近端的变化

　　构成周围神经的神 经纤维来源于脊髓或脊神经节神经元的轴突。就周围神经损 伤而论，多数为神经纤维损伤，即受伤部位在轴突。切断、夹 伤或卡压轴突会引起神经元损害。轴突反应是神经元损害的 一种综合反应，表现为染色体溶解并伴随生物化学和电生理改 变。反应强度与损伤部位和损伤程度(全部或部分)有关。 神经损伤后，在损伤近端，神经纤维的雪旺细胞代谢增强、增 殖加快，产生较多的神经生长因子供胞体生存需求，并保护 胞体。损伤部位与胞体的距离会直接影响胞体和轴突反应。损 伤部位越靠近胞体则伤害越大，近于胞体使残存神经纤维所 含雪旺细胞数目减少，胞体不能从近段的雪旺细胞途径获取足 够营养造成溃变甚至死亡。有实验显示：不同部位损伤出现 的胞体死亡和轴突反应则有差异。尹宗生等[1]报道，成年鼠臂 丛根性撕脱伤后，相应节段脊髓α运动神经元于伤后3d内死 亡23.7%，残存神经元有明显结构改变，功能状态严重低下。R ich等[2]报道，在闭孔内肌水平处切断坐骨神经，3周后相应脊 神经节内感觉神经胞体死亡22%。

　　胞体的形态变化可随时间迁移呈动态改变，有实验[1]表明：大鼠臂丛根性撕脱伤，前角α运动神经元于损伤后1d线 粒体明显水肿、嵴消失，伤后4周线粒体减少最明显;胞浆中 尼氏体崩解而减少，残存尼氏体面积明显缩小。若神经元没有 死亡，随时间延长，尼氏体数目和面积逐渐增加，6周后接近 对照组水平。

　　周围神经损伤后，若细胞没有死亡，则胞体内就会发生 一系列生化改变。主要有：胞体β和γ肌动蛋白mRNA增加，生 长相关蛋白(GAP-43)增加，降钙素基因相关肽(CGRP)的合成 增加。GAP-43是神经元特异性膜结合蛋白之一，参与神经的发 育与修复。CGRP很可能是神经元再生过程中神经元-胶质细胞 相互作用的中介者。

　　神经断裂损伤，数小时后近端轴突即可出芽再生，出芽 的纤维比原来的轴突数目更多。再生芽内充满微管，伴以线 粒体、神经丝和管泡结，此时，雪旺细胞核中染色体分散，胞 浆中富含线粒体、多聚核糖体，基指状突起及基底膜逐步包 绕再生芽而后发育成有髓或无髓神经纤维[3]。

　　1.2神经纤维远端的变化

　　Waller变性是周围神经损伤后其远 端发生的主要病理解剖改变，主要表现为(1)轴突退变：由于 损伤造成轴突运输阻断，导致细胞质凝聚、液化，轴突脱髓鞘 而退变。主要包括微管崩解、神经丝向中央聚集和出现退变 的细胞器，如致密板层小体、多泡小体等。(2)雪旺细胞增殖形 成宾格内氏(Bungner)带：神经断裂后，雪旺细胞可清除变性 的碎屑，开始分裂、增殖，并在原来的神经内膜管内形成多数 纵行排列的柱状细胞突，亦称宾格内氏带，为再生的轴突芽 提供向远端推进的通道。

　　2周围神经的显微外科解剖

　　周围神经损伤后的修复以外科手术为主，随着神经显微 外科技术的发展，周围神经的显微外科解剖学研究在多方面 也取得较大进展。

　　2.1神经功能束的鉴别

　　神经束膜缝合法的出现和应用，提 出了运动束与感觉束不容许错对的新问题。要进行周围神经干内神经束性质的研究，首先要解决神经功能束的鉴别问题。何蕴韶、钟世镇对神经组织染色法进行改良，提出了快速鉴 别方法，使之更接近于手术的实际应用。

　　在乙酰胆碱酯酶(AchE)组化法染色的切片上，酶反应 物呈深棕色。神经束主要特征如下(1)肌支代表束：一半以上的 有髓纤维显示酶反应，反应物局限于有髓纤维的轴索内，仅 有少量无髓交感纤维反应物散在于有髓纤维之间。(2)皮支代表 束：有髓纤维均不显酶反应，但其间有大量浓密的无髓交感 纤维呈强阳性反应。快速鉴别神经功能方法中，皮支代表束最 重要的鉴别特征，就是以色调强烈、团块云絮状无髓纤维为 主要依据，孵化处理30min开始显示，1h左右就有良好的显示效 果[4]。

　　2.2神经束在神经干内的排列定位研究

　　钟世镇等采用醋酸 滴浸后精细解剖分离法对四肢主要神经干(正中、尺、桡、 坐骨神经)内神经束进行了定位研究分析，并用断面图谱形式 ，将肌支代表束(运动束)、皮支代表束(感觉束)和混合 束位置加以显示。据此提出了各种神经干不同部位损伤时，选 用的神经缝合方法[5],为神经修复手术提供了形态学依据。

　　3神经损伤后的胞体保护

　　3.1　神经损伤对胞体的影响

　　如前所述神经损伤后其近端会 出现轴突反应。尽管损伤部位是在轴突部分，但不可避免地 要累及相关的神经元胞体，引起轴突-胞体的综合反应。一般 认为，神经损伤后相应的神经元出现退变→死亡或是短期退 变→撔菝邤→恢复正常。胞体能否存活的影响因素较多，其 中以损伤部位与胞体的距离和生物体的年龄影响较大。

　　殷琦等[6]报道，切断成年免的腓总神经后6个月，L6～7、S1脊髓前角内约有50%运动神经元死亡。Kawamura等[7]报道，在截除下肢后4.5年和9年的2例病人腰髓中,截肢侧的脊髓运动 神经元减少50%。

　　有关文献提示：低龄动物的周围神经损伤后，对胞体影 响较大，并且取得较为一致的意见。成年动物的神经损伤后 是否会出现神经元胞体死亡的问题，仍存在着争议。问题可能 还涉及动物种系、神经损伤程度和损伤性质等影响因素。至 于对损伤部位越靠近胞体则损害越大的观点已有了初步的共识 。

　　3.2神经损伤后对胞体的保护方法

　　神经损伤后应设法去除 伤害因素，保护胞体免于死亡，因为神经元胞体的存活是神 经修复的先决条件。胞体是轴突生长所需蛋白质及其它功能物 质的主要合成部位，并维持轴突的正常形态，由胞体向轴突 的轴浆运输物质是轴突生长调节的重要因素。

　　为了保护胞体存活和神经元的再生，有关研究大都注重 于各种神经因子对神经元的营养活性，而且多以新生动物为 模型。近年来不断发现各种神经营养因子均与神经再生、生长 有关。从收集到的文献中提示：神经生长因子(Nerve Growth Fac tor，NGF)对感觉神经元的营养因子作用已得到公认。脑源性 神经营养因子(Brain Derived Neurotrphic Factor，　BDNF)、睫状源性 神经营养因子(Ciliary Neurotrophic Factor，　CNTF)、神经营养素( Neurotrophin-3，NT-3)和胶质细胞源性神经营养因子(Glial cell line Derived Neurotrophic Factor，　GDNF)等对运动神经元表达有不同 程度的营养活性，其中以GDNF的营养活性最强[8]。

　　孔吉明、钟世镇等[9]用失神经支配骨骼肌提取液对创伤 性运动神经元胞体死亡的保护作用进行实验研究，结果显示 提取液对神经元胞体具有保护作用。

　　由于对周围神经损伤后，是否出现胞体死亡仍有争议， 因此研究应用神经营养因子来保护胞体，使其免于死亡，是 否对神经再生具有积极作用还有待进一步研究。上述研究已证 实某些神经营养因子可以明显地缩短神经元退变时程，降低 进入撔菝邤状态的神经元数目，并能明显地促进新生轴芽的 生长，说明神经营养因子对胞体具有保护作用。然而这方面 的研究报道较少，已有的研究又以新生幼年动物为研究对象， 易与细胞凋亡因素相混淆，其结果恐难阐明机理。

　　4神经损伤后的修复

　　4.1　神经修复的作用

　　如前所述，神经损伤后近端将出芽再 生，远端waller变性后，基底膜的圆筒状膜管即Bungner带成为诱 导神经再生的通道。再生的轴突芽能否长入远端的基底膜管， 取决于神经离断近远端的修复联结。通过神经修复术，桥接 近远端直接为再生芽迁移走入基底膜管创造了条件;另一方面 改善了轴浆运输，发挥神经营养因子的营养作用和神经趋化 因子的趋化、诱导作用。

　　4.2　神经修复的方法

　　(1)神经缝接：神经干的远端宜用束组 或束膜缝合法，神经干的近端宜用外膜缝合法[5]。(2)神经修 复的术式①神经移植术：利用自体一段神经纤维移位桥接损伤 神经是传统的行之有效的办法。因为自体神经移植术是一种“挖东墙、补西墙”的手术措施，移植体的来源受到很大的限 制，临床上设计手术方案时，应选择皮神经为移植体。②神 经移位术：利用邻近神经进行移位缝接神经干，重建该神经支 配区域的运动和感觉功能。顾玉东等[10]在臂丛根性撕脱伤的 外科治疗取得明显疗效。戴绍业等[11]提出了胸背神经转位与 腋神经缝接术。刘运泉、钟世镇等[12]设计了桡神经部分肱三 头肌支转位修复臂丛下干的新术式。

　　4.3　神经修复的移植物

　　(1)神经组织移植物：分为自体、异 体和异种3种神经组织移植物。自体神经移植是一种传统的有 效方法，但是受神经供体来源的限制，多限于皮神经(例如， 腓肠神经)为供体。异体和异种神经移植由于存在免疫排斥 反应尚未解决的问题，许多实验研究仍以低等动物为对象，是 否有临床应用价值有待进一步研究。

　　(2)非神经组织移植物： 为了克服神经组织来源上的困难，已有很多研究工作，用其它 生物材料代替神经组织桥接物，已见报道的有：静脉、羊膜 管、骨骼肌、骨骼肌膜管等。孔吉明等[13]用肌桥桥接周围神 经缺损的远期观察效果较好。(3)非生物组织移植物：为了克服 神经修复材料来源的困难，许多学者进行研究，用非生物材 料代替桥接物，已见报道的有：人造硅管、人造Dacron血管、透 明质酸管、多孔硅胶管，各家的研究报道都有良好的动物实 验效果，但均未见有较理想的临床应用效果，故难以推广。