股骨头坏死

　　1、股骨头坏死疾病简介

　　股骨头坏死是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死是骨科领域常见的难治性疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。随着科学技术的进步。人们逐渐对本病的成因机制以及诊断治疗由宏观感性的认识和研究进入到生化等微细病理改变的探索，并且治疗也由最初的单一药物或手术简单治疗，进展到包括人工关节置换在内的多种系统治疗之中。

　　现代医学认为股骨头坏死的治疗方法是手术治疗。国内外专家均主张早期坏死采取姑息手术，如：核心减压、带血管骨移植术、血管植人术、骨支架术等。晚期不可避免的行人工关节置换术等。但总体看来，手术疗法因其痛苦大、费用高、恢复期长、局限性广、远期效果不能尽善尽美等而不被众多患者所接受。

　　真正股骨头坏死并不多见，大多数是将远伤(久远的软组织损伤)误诊为股骨坏死。其症状基本相同，但治疗方法则完全不一样，是比较容易治好的疾病。

　　2、股骨头坏死发病原因

　　股骨头坏死的病因多种多样(约60多种)，比较复杂，难以全面系统地分类，这与发病机理不清有关。我们在长期的理论研究和临床诊治中归纳出了十多种常见的致病因素如下：

　　①创伤导致股骨头坏死

　　如外力撞击引起股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等。创伤是造成股骨头坏死的主要因素。但创伤性股骨头缺血坏死发生与否、范围大小，主要取决于血管破坏程度和侧支循环的代偿能力。

　　②药物导致股骨头坏死

　　如因气管炎、哮喘、风湿、类风湿、颈肩腰腿痛、糖尿病、皮肤疾患等，而长期服用激素类药物。由于大量或长期使用激素，导致了激素在机体内的积蓄而发病，这是早期的一种说法。近期认为股骨头坏死的发生与激素使用的种类、剂型、给药途径有直接关系，与激素的总量及时间并不成正比。但长期大量使用激素或日量过大，剂量增减突变也是发生股骨头坏死的原因之一。

　　③酒精刺激导致股骨头坏死

　　由于长期大量的饮酒而造成酒精在体内的蓄积，导致血脂增高和肝功能的损害。血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度减缓，使血液凝固性改变，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨坏死。临床表现为酒后加重、行走鸭子步、心衰、乏力、腹痛、恶心呕吐等。

　　④风、寒、湿导致股骨头坏死

　　临床表现为髋关节疼痛、寒湿为甚、下蹲困难。

　　⑤肝肾亏虚导致股骨头坏死

　　表现为全身消瘦、面黄、阳痿、早泄、多梦、遗精、乏力等。

　　⑥骨质疏松导致骨坏死

　　临床表现为下肢酸软无力、困疼、不能负重、易骨折。

　　⑦扁平髋导致骨坏死

　　临床表现为行走鸭子步、下肢短、肌肉萎缩，行50米左右疼痛逐渐加重，功能受限等。

　　⑧骨髓异常增生导致骨坏死

　　表现为患肢寒冷、酸痛、不能负重、易骨折、骨明显萎缩等。

　　⑨骨结核合并骨坏死

　　表现为结核试验阳性，午后低烧、疼有定处、消瘦、盗汗、乏力等。

　　⑩手术后骨坏死

　　在临床中骨移植、血管移植三年后、骨血供应不足而发生骨坏死。

　　此外，还有气压性、放射性、血液病性疾病。

　　在以上诸多因素中，以局部创伤、滥用激素药、过量饮酒引起的股骨头坏死多见。其共同的核心问题是各种原因引起的股骨头的血液循环障碍，而导致骨细胞缺血、变性、坏死。

　　3、股骨头坏死中医辨证

　　其发生原因如下

　　①、外伤所致

　　由外力作用于髋关节局部，轻者皮肉受损，严重者出现骨断筋伤，使经络、筋脉受损气滞血瘀，气血不能蓄养筋骨而出现髀枢痹，骨萎。

　　②、六淫侵袭

　　六淫中以风寒、湿邪最易侵袭人体、风寒邪侵袭人体经络、气血不通，出现气滞血瘀筋骨失于温煦、筋脉挛缩，屈伸不利，久之出现股骨头坏死。

　　③、邪毒外袭

　　外来邪毒侵袭人体，如应用大量激素，辐射病减压病等，经络受阻，气血运行紊乱，不能正常养筋骨，出现骨萎，骨痹。

　　④、先天不足

　　先天之本在于肾，肾主骨生髓先天不足，肝肾亏损，股骨头骨骺发育不良或髋臼发育不良，髓关节先天脱位，均可导致股骨头坏死。

　　⑤、七情所伤

　　七情为喜努忧、恩悲恐、惊，七情大过情志郁结，脏腑功能失调，导致气机失降，出入失调久之肝肾亏损，不利筋骨，使筋弛骨软。

　　中医认为与股骨头坏死病变关系最为密切的为肝、脾、肾三脏。肾为先天之本，主骨生髓，肾健则髓充，髓满则骨坚。反之，则髓枯骨萎，失去应用的再生能力。肝主筋藏血，与肾同源，两藏荣衰与共，若肝脏受累，藏血失司，不能正常调节血量，“心主血，肝藏之，人动则运于诸经，人静则血归于肝脏。”若血液藏运不周，营养不济，亦是造成缺血性股骨头坏死的重要因素。脾胃为后天这本，万物生化之源，使脾健胃和，则五谷腐熟，化气化血，以行营卫，若脾胃失健运，生化气血无源，则筋骨肌肉皆无气以生。

　　4、股骨头坏死诊断检查

　　病史

　　1、髋关节有明显外伤史2、有激素类药物使用史3、有长期酗酒史4、有遗传、发育、代谢等病史5、特发性(非创伤性)

　　症状

　　1、进行性髋关节疼痛，站立或行走时加重。2、首发症状分别有髋关节疼痛、腰骶部疼痛、膝关节疼痛、臀部疼痛或腹股沟区疼痛。3、髋关节活动受限(特别是内旋)。.4、伴有下肢疼痛或畏寒(怕冷)。5、跛行。

　　体征

　　1、髋关节无明显红、肿、热、畸形，有无跛行步态，有无肌肉萎缩(股四头肌、及臀大肌)。2、大转子扣角(+)，腹股沟中心区压痛(+)，内收肌止点压痛3、有无患肢短缩，患肢轴向叩痛(+)4、早期：托马氏征(Thomas)(+)，“4”字试验(+)(同前述)5、晚期：Allis征(+)，单腿独立试验(trendelenburg)征(+)，Ober试验(+)

　　骨科检查

　　髋关节有、无红肿，畸形，股四头肌及臀大肌有无萎缩，有无跛行步态。2、双下肢长度：左右，大腿周径：左右，大转子叩痛：(+)，腹股沟中心区压痛：(+)，内收肌止点压痛(+)，患肢轴向叩痛(+)3、髋关节功能。

　　5、股骨头坏死临床症状

　　股骨头坏死的主要症状表现在以下五点

　　①疼痛

　　疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。

　　②关节僵硬与活动受限

　　患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。

　　③跛行

　　为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。

　　④体征

　　局部深压痛，内收肌止点压痛，4字试验阳性，伽咖s征阳性，Allis征阳性试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。

　　⑤X线表现

　　骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。

　　股骨头坏死早期和晚期疼痛的表现

　　股骨头坏死最先出现的自觉症状就是疼痛，疼痛的部位是髋关节周围、大腿内侧、前侧或膝部。早期疼痛开始为隐痛、钝痛、间歇痛，活动多了疼痛加重，休息可以缓解或减轻。但也有呈持续性疼痛的，不管是劳累还是休息，甚至躺在床上也痛。而且，疼痛逐渐加重。此时在X线上虽然没有明显的形态异常改变，但是髋关节已有不同程度的功能受限。比如病人患侧髋关节外展、旋转受限，下蹲不到位等等。到了晚期，股骨头塌陷、碎裂、变形，有的可造成髋关节半脱位，此时的疼痛与髋关节活动、负重有直接关系。活动时关节内因骨性摩擦而疼痛，静止时头臼之间不发生摩擦，疼也就不明显了。所以说，行走、活动疼痛加重，动则即痛，静则痛止或减轻。

　　总之，早期是以疼痛为主，伴有功能受限;晚期以功能障碍为主，伴有疼痛。

　　6、股骨头坏死病理机制

　　众所周知，全身关节的相互连接处，极少出现骨的头端缺血性坏死。只是出现在髋关节股骨头顶端的持重区。作为股骨头，从股骨头顶端到股骨头下端的外髁，也是全身垂直骨中最长，最粗的骨体。但是股骨头体液的供应受负荷性压力和地心引力的影响，在具有“内燃性”致病因子形成的环境下也可使供应水平下降。另外由于髋关节的特性，其消除和承受内源性致病因子相对较弱，这往往决定着它对病变定植髋关节囊域的倾向性，并且内源型致病因子在髋关节囊区具有“内燃性”，致使局部PH值下降，大量血球在磕碰中死亡，血粘度升高，微循环瘀滞、栓塞和坏死，使股骨头颈部外支持大动脉流入股骨头内部的血液量下降或受阻，最终导致股骨头坏死，所以从宏观上来说，股骨头坏死属于一种由于内分泌紊乱造成血液循环疾病。

　　引起股骨头坏死的原因很多，一般可分为创伤性和非创伤性两大类，创伤性的如股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤等，可直接或间接损伤股骨头血运，从而导致股骨头缺血坏死;非创伤性者诱发的因素较多，而且多数疾病与其发病机制尚不肯定，还有的连病因也不清，称特发性股骨缺血坏死。这些常见的诱发因素有：大量应用激素、长期酗酒、肾脏移植、慢性肝病、潜水病、镰状细胞性贫血、胰腺炎、高血脂、痛风、放射病、动脉硬化等血管狭窄疾患、胶原性疾病等等。

　　至于这些特发性病例的真正发病机制，尚未完全了解，近20多年来，国内外许多学者对股骨头缺血性坏死可能与骨静脉回流受阻、股骨头微血管栓塞等导致的骨内静脉淤滞及骨内压增高有关。

　　7、股骨头坏死疗效评价

　　对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像学评价，临床和影像学改变在同一患者并不完全同步，故应分别评价。临床评价采用髋关节功能评分(如Harris评分、SF-36评分等)，应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。影像学评价可应用X线片，采用同心圆板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。II期以内的病变评估应有MRI检查资料。