喉癌应该如何治疗？

    一、治疗原则

　　喉癌确诊后的治疗手段主要为手术和放射治疗。

　　一般而言，任何部位的早期喉癌(T1、T2，N0)，无论是采用手术还是放射治疗，其总的生存率相似。而采用放射治疗后的发音功能要明显好于手术治疗者，而且放射治疗失败者，手术又有着较高挽救成功率，因此多主张放射治疗为首选。

　　晚期喉癌的治疗原则：气道梗阻明显时，行全喉切除术±术后放射治疗;气道梗阻不严重者，则以术前放射治疗±手术治疗为主，部分患者经有效的术前放射治疗后，则可行较为保守的手术。为最大可能地增加喉保留，目前已有越来越多的临床研究表明，对选择性的晚期喉癌采用单纯根治性放疗、或诱导化疗+放疗、或同步放化疗的方法，可获得和根治性手术+术后放疗一样的疗效，而且约半数患者的喉功能得以保留。

　　(一)手术治疗原则

　　1、Ⅲ期、Ⅳ期病例经术前放射治疗后行全喉切除术，或根据情况行保留喉功能的手术。

　　2、放疗后复发者，可行手术挽救。

　　3、伴严重喉阻塞的喉癌病例可先手术切除，术后根据具体情况决定是否需要术后放疗。

　　4、有颈部淋巴结转移者，一般应作颈部淋巴结清扫术。原发灶的处理分两种情况：如原发病变较局限(属T1、T2期)，可用放射治疗控制原发灶，放射治疗后休息2—4周行颈清扫术;如原发病变范围广泛如T3、T4病变，放射治疗不能控制，应以手术为主，行术前放射治疗+手术(包括原发灶的手术切除和颈部淋巴结清扫术)或手术+术后放射治疗等综合治疗。

　　(二)放射治疗原则

　　1、早期喉癌(Ⅰ、Ⅱ期早)，可首选根治性放射治疗。

　　2、晚期病例可作计划性术前放射治疗。

　　3、低分化癌或未分化癌应首选放射治疗。

　　4、晚期病例的姑息减症治疗。

　　5、术后放射治疗的指征：(1)手术切缘不净、残存或安全界不够;(2)局部晚期病变如T3、T4病变;(3)广泛性的淋巴结转移(≥2个)、或淋巴结包膜受侵、或转移的淋巴结直径超过3cm;(4)软骨受侵;(5)周围神经受侵;(6)颈部软组织受侵;

　　术后放射治疗的病例如有以下指征，则气管造瘘口必须包括在照射野内：(1)病变侵及声门下区;(2)术前行紧急气管切开术者;(3)颈部软组织受侵(包括淋巴结包膜外受侵);(4)气管切缘阳性或安全界不够;(5)手术切痕通过造瘘口;

　　术后放射治疗一般在术后3—4周开始，最迟不超过6周，否则术后放疗的局部区域控制率明显下降。对高危病例，如淋巴结包膜外受侵、转移淋巴结数超过4个、切缘阳性、原发肿瘤侵及颈部软组织、周围神经受侵、转移的淋巴结直径超过6cm、局部复发性病变等，术后放射治疗时间应限制在4周内开始。

　　(三)放射治疗相对禁忌症

　　1、肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿者;

　　2、肿瘤或肿瘤周围组织又广泛的坏死或严重感染者;

　　3、肿瘤严重阻塞气道，伴有呼吸困难者。

　　(四)化疗

　　目前在临床上用于晚期喉癌的化疗有诱导化疗和同步放化疗，因同步放化疗喉保留成功率明显好于诱导化疗，因此临床上不再主张诱导化疗，而推荐同步放化疗的综合治疗方案。

　　二、不同部位、不同分期喉癌的放射治疗技术

　　(一)声门癌的放射治疗

　　喉癌中60%是声门癌，其次为声门上区癌占30%，少见的为声门下区癌，仅占5%左右。喉癌90%以上为鳞癌。分化程度最好的是声门区，而声门上区癌分化较差，声门下区癌介于两者之间。

　　1、T1、T2声门癌的治疗

　　病变靠前者，多采用两侧水平野对穿照射;病变靠后或侵及全部声带者，可采用两侧水平楔形野或两前斜野楔形照射技术。

　　2、T3、T4声门癌的治疗

　　术前放疗宜用大野，DT50Gy时如肿瘤消退满意，估计放疗可取的较好局部控制效果的，则可改为根治性放疗。

　　3、颈淋巴结转移的声门癌治疗

　　对单侧上颈淋巴结转移者，同侧下颈、锁骨上区要作预防性照射;双侧上颈淋巴结转移者，双下颈及锁骨上区均要作预防性照射。

　　4、大分割IGRT/IMRT治疗

　　随着影像技术和治疗实施方式的改进，大分割多分次立体定向放疗(SRT)和IMRT为高精度的立体定向放射治疗提供了更多选择。TOMO精确放疗以螺旋的共面射野实现IMRT和IGRT技术，不仅能够轻易确定肿瘤位置，而且剂量分布可以精确地覆盖靶区同时避让危及器官。

　　面罩固定后，兆伏CT扫描患者并在控制台上完成图像配准，然后直接由集成系统根据坐标的偏移调整患者摆位，整个过程只需不到1分钟，患者即可开始治疗。

　　(二)声门上区癌放射治疗

　　声门上区癌具有颈部淋巴结转移率高及转移发生早的特点，故照射野的设计以充分包括原发病灶及颈部区域性引流淋巴结为原则，即使是N0的病例也必须行上、中颈淋巴引流区的预防性照射，而下颈不作预防性照射。

　　如患者又下咽受侵、而颈部又较短时，可采用双侧水平大野对穿，下界置于锁骨下缘水平以包括全颈淋巴引流区。