徐仲才治疗小儿哮喘经验

　　小儿哮喘与成人不同，且较难治，其原因在于：小儿稚阴稚阳之体;脏腑娇嫩，五脏未充，易虚易实;伏痰深处，不易拔除;先天禀赋不足者，多肾气不足。故临床分期论治。现将徐仲才治疗小儿哮喘的一些体会和认识介绍于下，仅供参考。

　　一、发作期的辨证施治

　　1.寒喘

　　系风寒之邪外束和体内伏痰互阻肺络。发病时喘促气急，喉有水鸡声，痰色白而清稀，胸膈胀闷，面色晦滞。口不渴。舌苔薄白或白腻，舌面滑润，水分多，脉弦滑或浮紧。常用温肺化痰，止咳平喘法治疗。方用小青龙汤合三子养亲汤加减：麻黄4.5～9g 细辛1.5～3g 干姜1.5～6g 半夏6～12g 五味子1.5～3g 甘草3～6g 苏子6～9g 白芥子6～9g。以上述方剂治疗寒性哮喘，往往收到平喘化痰的效果。

　　对于上方的应用，还必须掌握以下几个要领

　　①麻黄为宣肺平喘主药。麻黄有生炙两种，生麻黄一般用4.5～9g 炙麻黄一般用6～9g。临床体会，小儿哮喘病变较为迅速，兼之体质多见虚弱，“无粮之师，利在速战”，根据病情需要，不失时机地重用、多用麻黄，以宣肺平喘。对个别顽固病例。可在取得疗效的基础上逐步增加剂量。

　　②本方取小青龙汤中六味药物，即麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、甘草，具有温肺镇咳，化饮止呕，纳气和中的功效。伴发热可用桂枝、白芍，对汗多患者可去桂留芍。

　　③三子养亲汤是治痰良方，苏子、白芥子、莱菔子三药功能降气豁痰，可增强小青龙汤平喘化痰的作用。其中莱菔子稍有异味，能消导破气，对气虚明显者不用。

　　④常用哮喘丸治疗寒性哮喘。哮喘丸又名寒喘丸，由白信石、豆豉、枯矾、面粉组成，每粒含砷量0.0016g～0.002g 服用时一般每日1～2次，每次 2～3粒。根据病情和年龄酌情增减。急性发作时，哮喘丸与上述方药同用效果较好。有些患孩在白天不发，至半夜则出现哮鸣音，此类病人往往在临睡时服一次即可。亦有在气候变化或患孩有胸闷呼吸不畅等发病先兆时，立即吞服哮喘丸，有时亦能阻止或减轻哮喘发作。

　　2.寒喘兼阳虚

　　此类病例，大抵是素禀阳气偏虚，再或病情演变，由肺及肾，肾阳虚亏，影响肾气摄纳。常见于反复发作的顽固病例。临床多见畏寒肢冷，精神疲软。张口抬肩，端坐呼吸，小便清长，面色苍(白光)huang白或青灰，口唇发紫，头汗涔涔，舌质淡胖，脉濡细无力。

　　往往在上述寒喘方中加入局方黑锡丹9g(包煎)，以摄纳肾气，并用熟附子9g(先煎)，以壮火益元，加强其温肾纳气之功。局方黑锡丹的成分，除黑铅、硫磺外，尚有附子、肉桂、胡芦巴等温肾药共12味。方书载称可医治“真阳暴脱，阴火上冲，痰喘昏迷，四肢厥冷”等危症。但据分析，其中附子含量极低，如每日吞服9g 附子仅占0.6g强。方中附子也是治疗哮喘的温阳要药，和温肺化痰，止咳平喘法配伍应用，以中有补，往往取效。附子气味辛甘，性温大热，温肾阳而去沉寒。处方中用熟附子，先煎15～20分钟，一般剂量在9g左右，个别病例尚可增加。临床上为了使附子专于温肾，常加龙骨、磁石等潜阳药配合应用。近年来，徐仲才通过病例总结体会到，对于寒喘兼阳虚者，附子与局方黑锡丹同用，则温阳纳气之力较强，常收到明显的平喘效果。

　　寒喘兼阳虚者，一般都有程度不等的汗出，而麻黄是发汗解表的药物，用后是否引起阳随汗泄，更加虚亏?在多汗的情况下用大量麻黄，这是因为麻黄平喘作用较其他中药明显之故。实践证明，这样用药，并未遇到汗出亡阳的例子，多数病人在哮喘缓解后汗出逐渐减少。因汗出不已是喘甚之故，喘平汗自止，这里用麻黄是作为治喘的手段。麻黄不与桂枝同用其发汗作用本来不大，况与黑锡丹、附子同时并用，加强固真元，纳肾气，防虚脱的功用，这是本着历来中医主张“治病务求其本”的精神而设想的。

　　3.热喘

　　多系痰热蕴肺为患。但不少病例由寒喘演变而来，寒邪郁久化热或部分化热，因而表现寒热夹杂。热喘可伴有阴虚内热，也可兼有阳虚证候。热喘临床见证有胸闷息粗，咳呛阵作，痰黄稠厚，难以排出，口干口苦，喜饮水或欲饮冷水，身热多汗，舌质较红，苔黄腻，一般有苔，也碰到舌光的，脉象滑数。常用麻杏石甘汤，可再加清化痰热药物，如胆星、瓜蒌、黄芩、鱼腥草等。其中生石膏剂量应不少于30g 布包先煎，否则汤药腻口难吃。如热象较轻者，也可用定喘汤，方药组成有麻黄、杏仁、款冬花、姜半夏、苏子、桑白皮、黄芩、甘草、银杏(白果)等，本方配伍实际上是温凉并用，也适用于哮喘偏热症或寒热夹杂之症，临床应用较为广泛。

　　前述热喘见症兼有心烦、手足心热、舌质绛红少津、苔少而花剥、脉来细数，当考虑到痰热蕴肺，阴分亦伤。可用麻杏石甘汤加黄芩、瓜蒌仁、贝母以清肺化痰平喘，再加沙参、麦冬、玉竹以益阴生津。对于上述热喘兼有阴虚内热者，有人认为麻黄性味辛温，虑其伤阴而不用。我却认为麻黄乃是中医平喘要药，只要配伍得宜，用之无妨。再如前述热喘见症兼有面色苍白，神疲肢软，手足欠温。脉濡细者，辨证为上见痰热蕴肺，下见肾阳亏损，肾气不纳。在这种情况下，不必拘泥于成法套方，以采用清上(肺)温下(肾)法为宜，如用麻杏石甘汤以宣肺清热，再加附子、局方黑锡丹以温肾纳气，上下兼顾，温凉并用而取效。

　　汤药服法 因哮喘有发作于夜间、白天、昼夜或清晨者，故服药时间亦应根据发作的具体情况而定。全日发作不休者，可将2帖药同煎后，于一日夜内分4～5次服;发于午夜者，一半白天服，另一半于临睡前服;发于白天者，可用1帖药煎头、二汁分2次服;发于清晨者，隔夜煎好，次晨3～4点时服头汁，二汁于白天服。

　　二、缓解期的辨证施治

　　历代医家都强调本病未发时(即缓解期)扶正固本治疗的重要性。古人曾指出“此等症候，当(忄卷)quan(忄卷) quan以元气念，必使元气渐充，庶可望其渐愈”。就是说，只有通过扶正固本治疗，才能使“元气渐充”，达到根治的目的。所谓扶正固本，不外调补肺脾肾三脏的虚损，而当哮喘缓解期，邪退正虚，用之及时，尤见实效。

　　肺虚 患儿常于气温变化时容易发病，平素易感冒，畏风，易汗出。这是由于肺虚气弱，卫外之阳不能充实腠理，以致外邪易于侵入机体。一般常用玉屏风散(黄芪、防风、白术)，但有时并不理想。可用桂枝汤加黄芪或合玉屏风散以调和营卫，益气固表。如见有咳嗽痰多，还要随证加减。

　　脾虚 患儿食少，腹胀，大便不实。这是由于中气虚弱，脾失健运，一般常用二陈汤加党参、白术(即六君子汤)。脾虚者多见痰湿内阻，如脘闷明显，苔腻口粘，当于上方加用苍术、厚朴以运脾化湿;若兼见畏寒肢冷，大便溏薄，小便清长、舌淡、脉濡，须仿理中法，于上方加用熟附片、干姜(或炮姜)以扶阳运脾。

　　肾虚 患儿动则气短气促,小便常随咳喘而增多，属精气亏乏，肾气摄纳失常，肾气衰弱常是哮喘久延不愈的转归。对于肾虚患者，又当辨明阳虚或阴虚，分别用药。如兼见面色淡白，形寒肢冷，舌淡，脉细，属肾阳不振，一般用金匮肾气丸，或加补骨脂、胡桃肉;如兼见五心烦热，舌红少苔，属肾阴亏虚，一般用六味地黄丸加龟版、女贞子等，或用知柏八味丸。

　　脾肾两虚 患儿兼见上述脾虚肾虚症状者，除选用补脾肾方剂外，还可服用“治喘固本糖浆”(自拟方：附子、黄芪、五味子、白术、银杏肉、红枣、甘草)。曾对102例服固本汤的哮喘患儿随访2～3年，并作初步统计，有效率为75%(有效包括显效和好转。显效：症状体征好转六成以上;好转：症状体征好转六成以下)，其中显效率33%。对小儿哮喘的治愈率很难统计，因为本病有发作数次，而以后不再发病者;有患病数年后不发病者;有于发育前后停止发病者，但这些患者中，有间隔若干年后到中、老年时再发病的。