染色体病的产前诊断

　　造成染色体病的原因，是父母生殖细胞的新畸变和父母遗传，以前者为主。已经孕育一个染色体病的病儿的夫妇，下一次怀孕，有多大的风险，主要有下面几种情况：

　　⑴夫妇核型正常：经过染色体检查以后，夫妇如果是正常人，没有生育过病儿的风险为2‰～5‰;如果已经孕育过一胎染色体病儿，那么一般的再发风险约为1/60，比正常孕妇大10倍以上，当然还与孕妇的生育年龄有关，年龄越大，发病率越高;这类孕妇在再次怀孕后要做产前诊断;

　　⑵如果夫妇一方有染色体异常，尤其是染色体平衡易位携带者，如果父亲是平衡易位，出生患儿的风险为2%～3%，如果母亲是平衡易位，风险为10%;

　　⑶夫妇之一为倒位携带者，理论上倒位携带者可以产生四种配子，其中一种是正常、一种携带有倒位染色体、另两种有染色体重复和缺失。后两种配子受精后将生育染色体病患者;

　　⑷夫妇之一是平衡易位携带者，理论上，平衡易位携带者可以产生18种类型的配子，其中一种是正常，一种是平衡易位型，其余的是不平衡配子。不平衡配子受精后都有可能生育异常后代。

　　虽然看起来平衡易位生育缺陷后代的概率会很大，但实际上，平衡易位携带者生育染色体病的风险远较理论值要低得多。我在习惯性流产的讲座中就讲过，这是因为一部分患儿发生了自然流产，更多的是，身体内的自然选择功能在起作用，没有异常的精子、卵子更容易怀孕，这就是质量好的精子在自然选择中具有的优势，也是我们在孕前进行精卵优化的理论基础之一。

　　由于染色体病的再发风险不容易理解，我就给大家举例说明。

　　再发风险举例

　　以21三体综合征为例，我们来看看染色体病再发风险的问题：

　　一位35岁生育过疑似先天愚型患儿的新妈妈，准备再次生育，担心再生育不好的孩子，过来咨询。

　　对这种情况，首先要明确患儿的染色体核型。就是首先要对患儿进行染色体核型检查。

　　如果是单纯的21三体综合征，当然95%是属于这种情况，那就表明患儿的疾病来源于母亲卵子新发的畸变，她再次怀孕生育先天愚型患儿的风险，也就是她这个年龄的风险，她35岁，风险在1/380左右;

　　如果患儿是易位型先天愚型的核型，就要检查夫妇双方和家庭成员的核型。她和她的丈夫应该首先检查，通常，她是易位携带者的可能性高于丈夫10倍。

　　如果她们夫妇之一是14/21或13/21或15/21易位携带者，在生出先天愚型患儿的理论值是25%，实际的可能性在10%左右，这仍然是因为携带有异常染色体的生殖细胞在自然选择中难被选择和受精所导致;

　　如果她们夫妇之一是21/21易位携带者，就不可能生出正常的孩子;其中的50%是21单体型会自然流产;另50%是21/21易位型先天愚型;再次生育时仍然会有1/2流产、1/2成为易位型先天愚型患儿，也就是100%出生的孩子都是先天愚型缺陷儿。

　　如果她们夫妇都不是易位携带者，说明所生的患儿是由于新的畸变所导致的小概率事件，35岁的风险与其他正常同龄人一样，是1/380左右。

　　后来通过对患儿的检查，疑似患儿的核型是47，XY-13，+t(13q21q)，确诊为13/21易位型先天愚型患儿。因为是易位型，不是新发生的畸变所导致，因此，仍然需要她们夫妇的核型检查。

　　同预料的一样，丈夫正常，女方的核型是46，XX，-13，-21，+t(13q21q)13/21易位携带者，因此，在其他孕前检查的基础上，我给她制定了详细的精卵优化方案和受孕方案，并让她在怀孕16、7周的时候做染色体检查，后来看到结果给我打电话，怀了个正常的孩子，是激动地哭着告诉我的。

　　一个健康的孩子对家庭太重要了，这是没有经历的人不会体会的。

　　接着这个故事，如果她们夫妇年轻，妻子有易位携带，说明这个携带是来自家族的，因此，如果妻子还有处于生育期的兄弟姐妹，也要去做染色体核型检查，以便更有效的在生育之前就预防先天愚型患儿的出生。

　　其他的染色体病的咨询和分析，也大抵如此，帮助有风险的夫妇减少风险、怀上健康的宝宝最重要。

　　染色体畸变的预防

　　我们说过，染色体病大多数是新发的畸变，这种畸变往往是有诱因的、是偶发的，是小概率事件。因此，对孕育过染色体病患儿的夫妇以及高龄未准妈妈，怀孕前要做好更加充分的准备，尤其围绕精子、卵子减数分裂和受精的敏感时间，加强保护和健康促进，否则，有可能还会重蹈覆辙。

　　孕前要做的准备主要有

　　⑴提高A级精子的比例，降低畸形精子的数量，保持正常规律的性生活，维持精子细胞的正常凋亡，防止精子细胞过度老化和蓄精过度;

　　⑵孕前至少半年开始，认真细致地排除女性的生殖危险因素，不管是物理的放射线、电磁辐射还是化学的药物、毒物、职业有害因素，还是生物的毒素、病毒，维持一个安全孕育的绿色环境;

　　⑶孕前四个月开始，进行卵子的优化，只有在连续3个月的规律的、正常的、卵泡发育饱满的月经期之后，才开始试孕;

　　⑷试孕期很关键，一定要把握住排卵，争取在排卵前的12小时到排卵后的4小时之内同房，尽量能有女性性高潮，利用精子卵子自然选择中择优录取的特性，让精卵新鲜受孕，减少畸变的可能性;

　　⑸怀孕后，如果出现自然流产症状，一般不建议保胎;

　　⑹孕期要做好筛查和产前诊断工作，为了生育一个健康的宝宝，也可以做试管婴儿，在植入前进行种植前诊断，选择没有染色体缺陷的受精卵植入子宫，可以有效避免染色体病。

　　染色体病的预防

　　染色体病的预防不仅是家庭祸福攸关的大事，也是社会祸福攸关的公共健康问题。因此，从大的方面来看，染色体病的预防有以下几个方面：

　　⑴社会与媒体的科普宣传;

　　⑵遗传病普查;

　　⑶诊断和检出患者和携带者;

　　⑷孕前遗传咨询;

　　⑸孕前充分的优孕准备;

　　⑹试管婴儿+种植前诊断;

　　⑺产前筛查;

　　⑻产前诊断;

　　⑼终止妊娠，防止病患儿出生。

　　产前筛查

　　我们目前的筛查，绝大多数都是针对染色体病的筛查。

　　产前的筛查，一般是在孕期的14～19周进行唐氏综合征筛查，孕22周～26周做四维彩超排畸筛查。

　　唐氏综合征筛查，主要是通过孕妇的血液生化检查，结合孕妇的年龄、体重、怀孕周数，来判断胎儿患有先天愚型的危险程度，如果唐筛检查结果显示胎儿患有唐氏综合症的危险性比较高，就应进一步进行确诊性的染色体检查。

　　传统的孕妇血液生化检查，主要是包括甲胎蛋白、雌三醇、绒毛膜促性腺激素的三联筛查，甲胎蛋白的正常值应大于2.5MoM，化验值越低，胎儿患病的机会越高。而雌三醇越低、绒毛膜促性腺激素越高，胎儿患病的机会就越高。

　　患病的风险临界值是1：270;如果测定的风险值的分母，大于270就是低危，说明患儿出现的机会小于1%;如果风险值的分母，小于等于270就是高危，高危就需要做染色体的确诊检查。

　　唐筛检查可筛检出60%～70%的唐氏症患儿。需要明确的是，唐筛检查只能帮助判断胎儿患有唐氏症的机率有多大，并不能明确胎儿是否患上唐氏症。也就是说抽血化验指数偏高时，怀有唐宝宝的机会较高，但并不代表胎儿一定有问题。如同35岁以上的高龄孕妇怀有唐宝宝的机会较高，但不代表她们的胎儿一定有问题。另一方面，即使化验指数正常，也不能保证胎儿肯定不会患病。

　　唐筛检查高危的孕妇应进行羊膜穿刺检查或脐带穿刺检查，如果染色体检查结果正常，才可以百分之百的排除唐氏综合征的可能。

　　有关筛查的详细情况，我们在产前诊断那一讲里面还会细讲。

　　染色体病的产前诊断

　　产前诊断主要是进行染色体或者DNA检查，是确诊的检查，主要的方式有：

　　⑴试管婴儿种植前诊断;

　　⑵孕7～9周，绒毛吸取术;

　　⑶孕15～18周，羊膜穿刺术;

　　⑷孕24～28周，脐带穿刺术;

　　⑸孕妇外周血提取胎儿DNA;孕早期、孕周期都是可以的，这个方法比孕妇外周血中分离胎儿细胞，平民化了好多。