食管癌切除术

    [适应证]

　　经确诊为较早期的食管或贲门癌，及部分三期食管

　　管下段癌，病变长长在5cm之内，一般情况尚好，无远处转移，并无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者，应积极争取手术治疗，对70岁以上高龄者则更应严格选择。

　　[术前准备]

　　原则上和其他胸部手术的术前准备一样，但应着重注意以下问题：

　　1.对早期食管癌，如X线钡剂食管检查不能肯定或阴性者，应做食管镜检查以明确诊断。

　　2.作心电图检查和心、肺、肝、肾功能检查。如已有心、肺、肝或肾功能不全，应根据病情及预后，考虑延期手术或其他晨手术治疗。

　　3.高血压患者，应给降压药短期准备，使血压尽可能正常。

　　4.如有液体与电解质失调，应于术前纠正。

　　5.显著贫血或营养不良者，应少量多次输血，使血红蛋白提高至109%以上。

　　6.对食管梗阻较重者，术前3日，应每晚将胃管插入食管，用温开水冲洗;梗阻不重者，每晚饮温开水2杯即可。

　　7.术前1～2日给抗生素。

　　[麻醉]

　　静脉复合麻醉，气管内插管。食管癌切除的范围较广，时间亦较长，麻醉要完善。

　　[手术步骤]

　　(一)经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术

　　1.体位、切口右侧卧，左胸后外侧切口，切除第6肋，可同时切断第5肋后段，经肋床进胸。

　　2.探查肿瘤将肺向前内方牵引，显露后纵隔，仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官的关系以及局部淋巴结转移。如肿瘤已侵入肺门器官或主动脉，或有较广泛的淋巴结转移，已不宜切除。如肿瘤有一定活动度，并无上述征象，则纵行剪开纵隔胸膜，分开下肺韧带[图2-1]，伸手指入纵隔切口内至肿瘤旁试将它挑起;如肿块随指头活动，并可在肺门与主动脉及脊柱之间滑动，表示肿瘤尚未外侵，即可切除[图2-2];如活动度不很明显，可用手指在纵隔内、外探查其与周围器官的关系，如仍可扪出一些间隙，表示切除尚有可能。初步认为有切除之可能后，用手指在肿瘤部位之下围绕食管行探查性分离，并将食管钩出，绕以细软胶管(最好不用布带)作牵引[图2-3)].通常需从膈肌上，将来自主动脉的食管分支分别分离、结扎后切断1～2支，使肿瘤部分分离，便于探查，进一步明确情况[图2-4].这种分离应适可而止。如一开始就全部分离肿瘤，则可能在切开膈肌后发现腹腔已有广泛转移，表明切除肿瘤已无济于事，但肿瘤已全部分离，食管的血运已断，只得被迫进行无效的切除手术。

　　3.切开膈肌在肝、脾部位之间用两把组织钳提起膈肌，在两钳间剪开，然后沿放射形方向延长，前端直至近肋弓，后端指向食管裂孔。为了减少出血和避免损伤膈下脏器，剪开时呆用手指在膈下引导并向上抬起，边剪边止血。在近裂孔处，有膈下动脉分支，应逐一用粗丝线作8形缝扎。切口两旁各留几针缝线作为牵引[图3].随后伸手入腹腔，探查胃底部、胃大弯和小弯、肝脏、脾门、胃左动脉和腹主动脉周围、大网膜、肠系膜及盆腔有无淋巴结转移或肿瘤移植。如经胸、腹探查明确可以切除或作姑息手术，即可扩大膈肌切口，切开食管裂孔。

　　4.分离食管

　　(1)分离范围：由下而上逐渐分离食管至肿瘤上方。肿瘤以下的全部食管和肿瘤上缘以上至少5cm长一段食管，应分离、切除。左肺下韧带、肺门部和食管旁组织内可见的淋巴结，需随同食管一并切除。

　　(2)分离肿瘤：来自降主动脉及支气管动脉的食管动脉分支，需在两把止血钳或两端结扎线之间一一切断。随后继续分离食管肿瘤周围的纤维组织[图4-1]，使肿瘤部位完全游离。

　　(3)避免损伤右侧胸膜：分离肿瘤时，应避免损伤右侧胸膜。如不慎撕破右侧胸膜，应及时缝合。但如果肿瘤已侵及右胸膜或右肺浅层而需部分切除时，则右胸膜不必缝合，可及时加强呼吸控制，并用纱布暂塞裂孔，以防血液大量吸入对侧胸腔。如右侧没有肿瘤，但胸膜破口较大而难缝合，也可暂用纱布填塞，手术结束时取出纱布任其敞开，作双侧胸腔引流或仅引流左胸。

　　(4)处理胸导管：胸导管位于食管左后、主动脉弓以下，介于降主动脉与奇静脉之间，如与肿瘤粘连，应与食管一并切除，将其两端各用粗丝线双重结扎。如手术不慎损伤胸导管，也需牢靠结扎，以免不断漏出乳糜而威胁生命。

　　(5)分离主动脉弓后方的食管：分离时，可先使肺萎缩，向前下方牵引以显露胸腔顶部。将食管下段轻缓下拉，可见到主动脉弓上部的食管在锁骨下动脉左后方胸膜外移动。沿左锁骨下动脉的左缘，由下而上切开纵隔胸膜直达胸顶。随后用手指分离主动脉弓上方的食管，绕上细软胶管作为牵引。在主动脉弓之上，胸导管由侧面向前跨过食管进入颈部，分离时应注意避免损伤[图4-2].然后，用右示指从主动脉弓之上向下，左示指从主动脉弓之下向上，在主动脉弓向方轻缓地钝性分离食管[图4-3].在主动脉弓后方分离时，必须紧靠食管壁进行，以免损伤位于深部的胸导管和喉返神经等。如肿瘤位于主动脉弓后方，分离有困难时，可切开主动脉外后侧胸膜，结扎、切断1～2支肋间血管，将主动脉弓向前牵引，即可显露弓后部食管，便于分离。

　　5.分离胃部助手用手将胃提起，但不可用力牵拉及压捏，更不宜用止血钳夹胃壁，以免损伤血运而可能导致胃组织坏死、穿孔。

　　(1)分离大网膜：在胃网膜动脉的血管弓一面，分离胃结肠韧带。在两钳之间剪断各网膜支及胃网膜左动脉，并逐一结扎或缝扎。然后，继续向上分离胃脾韧带，切断、结扎各支胃短动脉[图5-1].有时胃脾韧带较短，分离时要注意避免血管撕裂或损伤脾门;万一损伤脾门或脾脏时，应尽量修补止血，如有困难亦可将脾切除。分离时，切勿损伤胃大弯的血管弓，因胃底部无其他血管供应[图5-2].

　　(2)分离小网膜：随后，用右手指从已经分离的胃大弯伸进胃后壁，在胃左动脉远侧将胃肝韧带的无血管区钝性穿破一孔，以后从破孔沿胃小弯血管弓之上用止血钳钳夹、切断、结扎胃肝韧带[图5-3].小网膜的其他部分一般甚薄，且无重要血管，可用手指分离。分离时可将胃稍上提，即可于胃小弯、胰腺上缘之间摸到胃左动脉。尽可能切除血管旁的淋巴结，但应注意勿损伤腹腔动脉。最后，交胃和食管下端同时提起，分批钳夹、切断和结扎附着于贲门的膈肌和反折腹膜等组织。

　　(3)切断胃左动脉：处理胃左动脉需充分显露和细致操作，以防意外。助手双手将胃翻转上提，在胰腺上缘处显露胃左动脉根部。适当分离后，尽量在其近端安置3把对合可靠的止血钳。在2、3钳之间切断血管，保留两把钳于血管近端，以防止血钳滑脱[图5-4].在第1钳下面用丝线结扎并开放该钳;再在结扎线与第2钳之间作一缝扎并开放第2钳，以保证止血牢靠。留于胃侧的第3钳也在缝扎后取掉，缝针不宜过于靠近胃壁，以免扎住胃左动脉的上升支。切断胃左动脉后，贲门和胃已基本游离，以后可根据吻合口的高度，将胃的大、小弯分离到满意程度(一般应分至胃窦部)，但必须保留胃右动脉和胃网膜右动脉[图5-5].

　　(4)部分分离十二指肠：如肿瘤位置较高，有时还要切开十二指肠降部外侧的腹膜，并钝性分离十二指肠的后壁[图6]，使胃充分分离，能有足够长度，可以在胸腔顶部或颈部与食管吻合。

　　6.切断贲门对下肺静脉平面以上的食管癌，如不妨碍淋巴结的切除，应尽量保留胃。一般可在贲门部将食管切断，而不必作胃部分切除。然后，在贲门部安置两把带齿的止血钳，在两钳之间切断[图7].食管断端可作一粗线缝扎将食管关闭，然后套上胶皮指套或阴茎套包扎。胃端作2～3针丝线全层褥式缝合，再加细线浆肌层间断内翻缝合，将胃关闭[图8].当肿瘤位置较高时，也可在贲门上约2cm处切断食管，食管远端在钳下用粗线结扎，再在胃底作一荷包缝合，将残端翻入胃内，收紧荷包缝合，将残端翻入胃内，收紧荷包线，外加间断浆肌层缝合，将胃暂留在腹部。

　　7.转移食管到主动脉前面将食管残端的包扎线从主动脉弓后提出，向上牵引，同时用左示指从下而上推送食管残端，经主动脉弓后方从弓上切口将食管拉出，移到主动脉弓前方[图9-1、2].

　　8.食管胃吻合根据病变部位、大小和切除手术性质(根治性或姑息性)等来决定吻合的部位。在根治性切除时，争取食管的大部切除，因此常需在主动脉弓上作食管胃吻合。但当肿瘤已明显外侵或有淋巴结转移，切除术仅为减轻症状者，则应以手术安全和顺利为前提，食管分离和切除范围宜适可而止，而不求过于广泛。有时肿瘤位置较低，虽有可能在主动脉弓下吻合，但由于主动脉弓的阻碍，紧靠主动脉弓下缘作吻合的操作常很困难，反不如在弓上吻合较为方便。

　　主动脉弓以上食管的血运，几乎全部由甲状腺下动脉的食管分支供应，当需在主动脉弓上吻合时，必须在主动脉弓之上切断食管，以免食管断端因血运不足而坏死，切不可为了与胃吻合方便，把食管留得过长而造成不良后果。

　　食管胃端侧吻合包埋缝缩术：系用胃壁包埋吻合部位并缩小胃体，既可有效地避免吻合口漏及反流性食管炎，又因胸内胃体积缩小而可减少术后呼吸压迫症状和肺部的并发症;此外还操作简便，容易掌握，可以缩短手术时间。

　　(1)切除肿瘤：在选定切除食管部位夹一无损伤钳，继在钳的远侧切除病变的食管，将游离的胃上提到胸部主动脉弓平面以上作吻合[图10-1].

　　(2)胃壁将肌层切口：选择胃底最高点以下2.5cm处作吻合口，不宜过于接近胃大弯，以免妨碍血液供应。先在选择好的胃吻合部位作一个与食管直径相称的横切口。只切开浆肌层，稍稍分离切口边缘，即可见粘膜下小血管，在切口两旁将逐条血管用细丝线缝扎[图10-2]，然后将胃上提，准备与食管吻合。

　　(3)后壁外层缝合：在食管残端的后壁与胃底的前面作第1排间断褥式缝合3～4针，尽可能往高处缝，使较长一段食管套入胃内，一般可套入3～4cm，有防止胃液返流的瓣膜作用。因食管肌层脆弱，不耐牵拉而易撕裂，故缝针不要缝穿肌层，其右侧一针可缝在与食管相连的右侧胸膜下结缔组织上，左侧一针缝在与食管相邻的脊椎前筋膜上，在左、右两针之间的后侧1～2针则缝在食管肌层和与之相连的结缔组织及纵隔胸膜上。胃缝线应穿过浆肌层，但避免穿透粘膜层。缝线均先不结扎，待全部缝合后，助手将胃上提，逐一结扎。结扎不宜过紧以免撕裂食管壁[图10-3].

　　(4)切开胃打开食管：先用纱垫遮盖保护组织，继在胃浆肌层切口两侧缝扎线之间剪开胃粘膜，吸净胃内容物，然后紧贴食管钳将食管被夹部分切除。最后，将食管断端开口与胃切口作吻合[图10-4].

　　(5)后壁内层缝合：可先缝两角作为牵引，便于胃切口与食管断端准确对拢，进行后壁第2排内层间断或连续全层缝合[图10-5].缝针距切口边缘为 0.5～0.7cm，注意避免肌层回缩致缝合不全。缝线间距不可过密，结扎亦不宜过紧，以免切断组织。线结打在食管腔内。此层缝合因显露欠佳或因出血而视野不清，以致缝合不准确，使术后容易发生吻合口漏。所以，每针穿过胃壁或食管壁时，必须确切看清粘膜已经缝住和双侧粘膜已经紧密对拢，既无间隙，亦无重叠。

　　(6)放入胃管：吻合口后壁缝毕后，麻醉师将胃管和十二指肠营养管向下推送，术者从吻合口拉出十二指肠营养管，在其末端用丝线挂一个直径约1cm的糖球(外面套以废手套的指头，剪有2～3个小洞，便于糖球溶化，并于吻合后挤捏糖球，将营养管引入十二指肠)，然后与胃管分别放入胃内[图10-6].

　　(7)前壁内层缝合：吻合口的前壁用细丝线作间断内翻缝合，线结打在腔内，或不作内翻，线结打在外面，食管与胃的粘膜对拢要满意[图10-7].

　　(8)前壁外层缝合：用丝线穿过吻合口左、右两侧胃壁，同时穿过纵隔切口上角的胸膜，但不缝穿食管肌层，结扎后吻合口即被胃壁所包埋[图10-8].然后在胃外挤捏糖球，将营养管送入十二指肠内。

　　(9)缝缩胃体：最后，将胃体沿胃小弯折叠缝缩几针成管形[图10-9、10].

　　9.关胸吻合完毕后，术者及助手冲洗手套，更换吸引器头，去掉吻合口周围的纱垫，吸净胸腔内积血及冲洗液。详细检查食管床内确无出血和胸导管无破裂，以及胸腔内的大网膜和胃左动脉无出血后，将膈肌切口的后段间断缝合于胃壁周围，注意保留胃体的周径，以免造成胃的局部缩窄。其余膈肌用丝线作8形缝合，以防术后发生膈疝。于腋后线第8或第9助间安放闭式粗引流管，分层缝合胸壁切口。

　　(二)食管下段及贲门癌切除胸内主动脉弓下食管胃吻合术

　　1.体位、切口一般作左胸切口，切除第7肋骨。估计贲门癌范围较广，事先不能肯定可以切除时，可用胸腹联合切口。先行剖腹探查，如发现肿瘤可以切除或需作食管胃旁路手术时，再切断肋弓，将切口延到胸部。下面重点介绍胸腹联合切口的手术步骤。

　　2.探查先在剑突与脐之间作左腹直肌切口(亦可作上腹正中或左侧正中旁切口)进入腹腔探查。一般先查左、右肝叶及肝门部有无转移;其次，观察大、小网膜和胃肠表面，再查腹主动脉两旁，并伸手入盆腔扪诊有无结节;然后，检查肿瘤的大小、范围和活动度，以及向浆膜表面、胃底部和胃小弯有无扩散的情况，并查膈肌下和脾门有无转移和肿大的淋巴结。最后，检查胃肝韧带、胃左动脉根部及十二指肠周围有无转移，并在胃大弯处剪开大网膜，进入小腹腔，提起胃，沿胃后壁胰腺上缘扪到胃左动脉根部，探查有无肿大、固定的淋巴结，是否侵犯胰腺和腹主动脉等。根据探查情况，作出如下判断：

　　(1)肿瘤较局限，未明显侵犯邻近器官，或仅有少数局部淋巴结肿大，可被完全切除者，应作根治性切除术。

　　(2)肿瘤已累及胃小弯及胃底部，或部分侵入胰腺，或附近的网膜，局部淋巴结明显肿大，手术根治的希望很小，但如病人情况许可，亦可进行姑息性切除，以减轻症状。

　　(3)肝内有转移结节，腹膜广泛转移，肿瘤固定于腹后壁，或腹腔动脉周围有广泛淋巴结肿大等，肿瘤已不能根除，但如情况允许，还可考虑作食管与胃大弯的旁路吻合手术。

　　3.开胸如果决定切除肿瘤，可将腹部切口向上、向后延长，切断肋弓，沿第7或第8肋间直达肋骨角，进入胸腔。从肋缘放射状切开膈肌直至食管裂孔，边剪边止血。缝扎各出血点后充分扩张切口，使手术野满意显露。

　　根据肿瘤大小及淋巴结扩散程度来决定手术切除的范围。贲门癌的根治性切除术一般要求包括胃上部(距肿瘤边缘5cm以上)及附着大网膜、食管下部(下肺静脉以下)、膈肌的食管裂孔、附近的小网膜、胃左动脉根部及肺下韧带内所有淋巴结，必要时还包括脾脏及胰腺的远侧，作整块切除(图11)。

　　4.分离肿瘤

　　(1)先分离食管下段包括肺下韧带及其中的淋巴结，直至下肺静脉平面，用软胶管绕食管向外牵引。

　　(2)沿胃大弯切断大网膜，切断、结扎各网膜支及胃网膜左动脉，继续向上切断胃脾韧带及其中的胃短动脉。

　　(3)然后，穿破胃肝韧带，绕一软胶管将胃提起，同时也将食管的牵引带提起，将贲门癌周围的膈肌以及反折腹膜等组织，连同肿瘤一并切下;再将胃向上翻起，显露胃左动脉，清除所有肿大的淋巴结。最后，在胃左动脉根部双线结扎，再放置两把血管钳，在两钳间切断、缝扎。

　　(4)根据吻合口的高低，将胃大弯、小弯分离到幽门附近，即可达到满意程度。

　　5.切除肿瘤根据肿瘤的部位及大小，决定胃切除的范围。对单纯食管下段癌而贲门正常及胃小弯无转移淋巴结者，可于贲门下将胃切断或作胃小部分切除。当贲门已受累，则应在距癌边缘约5cm处的胃体切除，保留较小部分的小弯侧和较多的大弯侧，一般在小弯中点和大弯中点之间作一斜线切断。如肿瘤很大，已累及胃体一半以上，需考虑作全胃切除[胃12-1].

　　在两把肠钳之间将胃切断，除将胃断端的大弯侧留约3cm宽以备与食管吻合外，其余的断面在肠钳之上作两层连续缝合[图12-2].如用胃钳夹住胃体，则可于胃钳下面，从小弯侧开始作一排间断褥式缝合或连续缝合到离大弯侧约3cm处为止。间断缝线之间应稍有重叠，以防胃壁血管因未被结扎而出血。另外，用一把有齿直止血钳夹住大弯侧胃体3cm处，备作吻合[图12-3].在胃钳与这排缝线之间切去被胃钳压榨过的胃组织。后在小弯侧作一褥式缝线将上角包埋，其余断端作一层浆肌层间断或连续缝合包埋。此时，胃体即呈管形[图12-4].

　　6.食管胃对端吻合在食管下距癌肿约5cm处夹一无创伤食管钳，远端夹以带齿钳，在两钳之间切断，残端用碘酒消毒以备与管形胃的顶端断面吻合。

　　继将管形胃顶端的带齿钳去掉，吸净胃内容物，胃切丝的出血点作结扎止血后，作后壁外层缝合，这排缝线一般为左、中、右侧3针，缝线穿过与食管相连的纵隔结缔组织和胸膜，但不穿过食管的肌层，以免被结扎线切破而发生穿孔。这3针缝线在胃侧与大弯垂直，穿过浆肌层，随即将缝线逐一结扎[图12-5].

　　然后开始后壁内层间断缝合，线结打在腔内，使食管和胃的粘膜对拢整齐[图12-6].去掉食管上的无创伤钳，将胃减压管及营养管分别送入胃及十二指肠内。依照前法缝合吻合口的前壁。最后，在距吻合口约4cm处的食管纵隔胸膜和胃切缘缝合线上的浆肌层缝上一针，暂不打结;术者左手提起左侧小弯胃壁，右手指推压吻合口，将食管吻合口套入胃内，再行扎紧缝线，并在此缝线之前与后各缝一针，以免套入部脱出。这样套入除可保护吻合口外，还可有防止胃内容物返流的瓣膜作用[图12-7～9].

　　7.缝合膈肌及胸腹切口吻合完成后，检查止血及有无纱布垫等存留。先安置胸腔引流管，将膈肌切口围绕胃壁缝合，继以温水冲洗胸腔。然后，缝合腹横肌及腹直肌后鞘包括腹膜，再缝合肋间肌及胸膜切口，并用粗线将肋弓断端缝合拉拢，最后按层将胸腹切口缝合。

　　[术中注意事项]

　　1.食管癌切除术能否顺利成功与手术中对肿瘤能否切除的判断直接有关。错误地把可以切除的肿瘤当做不能切除而放弃手术，或把不能切除的肿瘤当作可以切除而勉强进行手术，既不能挽救病人生命，反而增加病人的负担。

　　2.吻合口以上食管的游离段不可过长，一般在5cm之内，其肌层要完整，没有撕裂。不可损伤胃大、小弯血管弓，以免血运不足而影响吻合口愈合。食管与胃的吻合最好采用套入或包埋方法，缝合内层时每针都要把两边粘膜对拢缝好，并用间断缝合，以免造成吻合口狭窄。各层缝线不可过密、过紧，注意不要撕裂食管，这些都是预防吻合口瘘的重要措施。

　　3.分离食管后时，切断的纵隔组织均应结扎;注意勿损伤胸导管，如损伤应即结扎。如对侧纵隔胸膜破裂，应及时修补;不能修补时，关胸前应放对侧胸腔闭式引流管。

　　4.分离食管尽可能采用锐性操作，并作必要的结扎止血，将周围淋巴结随同肿瘤一并切除。手指钝性分离不仅难以彻底切除肿瘤组织，且易撕裂肿瘤及其周围器官。

　　5.在主动脉弓下食管胃吻合完毕后，缝合膈肌时，应注意不要缩窄上提到胸腔的胃体;膈肌与胃壁间的缝针不可太疏，在肋膈角部位也应缝得严密，以免发生膈疝。

　　6.在切除肿瘤后，对不能使用胃及结肠与食管残端吻合时，可用空肠代替。应用显微外科的操作，将一段游离的空肠作血管吻合移植，来处理高位食管缺损，或移植带血管蒂的空肠段，并将上端肠系膜动、静脉与相邻部位的血管吻合，以加强其末端的血运。

　　[术后处理]

　　1.同其他开胸手术后处理。

　　2.回病室后即将胃管连接持续吸引，每3～4小时用少量温水冲洗，以保持通畅。一般持续吸引36～48小时，至病人胃肠功能开始恢复，即可停止。先夹住胃管4～6小时观察，如无胀气，即予拔除。

　　3.禁食期间，第1、2日，每日补液约2，500ml，补钾3g，必要时输血或白蛋白。48小时后开始可经营养管缓慢滴入营养液 1，000～1，500ml，不足部分由静脉输入补充;如无不良反应，第4日以后可给足量3，000ml左右。开始1～2日的营养液只能用葡萄糖及维生素，以后可逐步改为豆浆、米汤及乳类。

　　4.自第5日开始口服糖水、米汤、豆浆及乳类，每小时60ml，以后逐日增加，直至每小时200ml.第9日后可进半流质饮食，术后2周可以开始进少量多餐的普通饮食。如吻合欠满意或有顾虑者，则应延迟口服日期。

　　5.吻合口瘘是食管手术后的严重并发症，也是其死亡的主要原因。瘘多发生于术后3～5日，个别可发生在10日之后，发生越早，预后越差。一般在术后 3～4日体温、脉率多逐渐下降，体力亦逐渐恢复。但如4～7日后突然体温重新上升，脉率增快，并出现胸痛、气短、乏力，体检及X线检查见胸腔较多积液或水气胸，应考虑吻合口瘘的可能，即可口服少许美蓝或龙胆紫，再作胸腔穿刺。如抽出蓝色或紫色液体即可确诊。此时，应及早作闭式引流，应用大剂量抗生素控制感染及输血、输液等全身支持治疗。同时停止口服，改经胃管或作空肠造瘘供给营养。小瘘口可能自行愈合。在严重感染下，早期对瘘口进行修补很难成功。经过一定时期观察，如瘘口不愈，可先行食管外置，待病人一般情况好转后再考虑行胸骨后空肠或结肠代食管手术。