生酮饮食治疗儿童难治性癫痫

　　生酮饮食是一种特殊的饮食方案。正常情况下，人需要不断摄取食物，为机体提供能量和各种营养素。能量的供应主要来自于食物中的碳水化合物(糖类)、蛋白质和脂肪三大营养素。其中，碳水化合物每日所供能量约为总能量的45%(婴儿)~60%(年长儿)，一般约50%。生酮饮食是一种高脂肪、低碳水化合物的饮食方案，使机体的能量供应转化为以脂肪为主。在生酮饮食治疗中，机体每日90%的能量供应均来自于脂肪，蛋白质和碳水化合物一起仅提供10%的能量供应。由于脂肪分解代谢过程中会产生酮体，高脂肪饮食的摄取会使体内产生大量的酮体，因此，该饮食方案称为生酮饮食。

　　生酮饮食治疗癫痫的机制至今未明，但生酮饮食治疗癫痫的历史却由来已久。生酮饮食其实是模拟了一种正常人体在饥饿状态下的代谢过程。在久远的古代，人们就发现某些癫痫患者处于饥饿状态下时，癫痫发作会减少一些。在19世纪20年代，人们就通过改变饮食方案中的食物成份比例，以减少癫痫发作，这也就是最早的生酮饮食方案了。但是，人们发现该饮食的制作非常繁琐，患者的父母或家人需要每日埋首于厨房，进行食物的称量、计算和制作，而癫痫的发作控制率并不高。因此，随着早期抗癫痫药物如鲁米那、苯妥英钠等的问世，生酮饮食方案逐渐被人们所放弃了。因为，抗癫痫药物的治疗不仅效果显著，服用还方便很多。随着一代又一代的抗癫痫药物被开发并应用到临床，几十年过去了，人们却发现，仍然有20%~30%癫痫患者的发作难以控制。因此，近年来，生酮饮食作为一种特殊的饮食疗法重新受到重视，应用于难治性癫痫的治疗。

　　生酮饮食不是癫痫患者抗癫痫治疗的首选方法，目前它主要用于难治性癫痫的治疗。所谓难治性癫痫是指先后单一使用两种以上的一线抗癫痫药物且均已达到最大耐受剂量，用药时间合理而治疗无效的癫痫。目前，生酮饮食广泛应用于各种类型、各种病因的难治性癫痫，如婴儿痉挛 (Infantile spasms，IS)、Lennox-Gastaut综合征(Lennox-Gastaut syndrome，LGS)、Landau-Kleffner综合征(Landau-Kleffner syndrome，LKS)、Dravet综合征等。虽然生酮饮食目前在世界范围内得到了广泛应用，有很多的临床回顾性和前瞻性研究均认为生酮饮食在难治性癫痫的治疗中反应良好。但是，由于目前尚缺乏全球统一的生酮饮食治疗方案，欧美等国家以各自配制的饮食方案进行观察，使得临床资料难以进行总体评估，各研究机构所报道的生酮饮食的疗效不一。生酮饮食控制癫痫发作的总体有效率大约在50~70%左右。关于生酮饮食治疗6个月的前瞻性研究中，所报道的有效率最低者为27%的患儿发作缓解50%以上，最高者为75%的患儿发作缓解90%以上，二者相差甚远，可能与饮食方案、患者入选标准等均有关系。

　　生酮饮食改变了机体正常的代谢过程，有可能对机体产生不良影响。常见的生酮饮食早期不良反应为：(1)脱水(体重下降大于基础体重5%，尿比重大于1.020);(2)胃肠道功能紊乱，其中腹泻最为常见，其次为恶心、呕吐以及便秘等;(3)感染性疾病，主要表现为肺炎、膀胱炎和非特异性发热;(4)其他代谢紊乱，如高甘油三酯血症、高胆固醇血症、高密度脂蛋白减低、症状性低血糖、低蛋白血症、低镁血症、低钠血症、持续性酸中毒;(5)极少见的有肝炎、急性胰腺炎等。远期不良反应包括骨密度减低、肾结石、缺铁性贫血、继发性肉碱缺乏等。因此，在生酮饮食治疗开始前患儿应进行肝、肾功能、血糖、血脂、血离子等监测，在治疗过程中应定期监测血糖、血脂、肝肾功能等。

　　为更好地控制癫痫发作，减少生酮饮食的副作用，并改善生酮饮食的口感，简化制作步骤，使生酮饮食得到更好的临床应用，更容易被患儿和家长所接受，近年来，生酮饮食方案的调整也一直是研究的焦点。大量脂肪长期摄取必然伴随着高脂血症。为减少动脉粥样硬化等心血管疾病的危险，需要增加生酮饮食中多不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸的比值。按照生酮饮食方案中脂肪成份的不同，目前，生酮饮食方案分为3种：①经典生酮饮食方案 ，由长链甘油三酯(long chain triglyceride，LCT)和少量的蛋白质，碳水化合物组成，脂肪与蛋白质加碳水化合物之和的比例为4:1，甚至可达6:1。②由中链甘油三酯(medium chain triglyceride，MCT)组成的生酮饮食方案，其脂肪与蛋白质和碳水化合物的比例为1.5：1 。③改良的生酮饮食方案，Atkins饮食是经典生酮饮食方案的改良形式，不限制蛋白质和能量摄入，碳水化合物推荐摄入量在儿童为10g/day(成人15g/day) ，其脂肪与蛋白质加碳水化合物的质量比为0.9：1。目前临床常用的治疗方案为经典的生酮饮食方案。有研究者将患者分为3组，分别给予上述三种生酮饮食方案，发现经典生酮饮食的疗效和耐受性最佳。

　　目前，各国学者关于生酮饮食方案的研究和调整仍在进行中。除了上述的关于饮食方案中各种食物成份比例的调整外，研究的主要内容还包括生酮饮食开始前禁食阶段的必要性、生酮饮食的适应症和禁忌征、生酮饮食的疗程、生酮饮食对共用的抗癫痫药物的影响等等。关于上述研究，目前尚无统一的结论。

　　总之，对于某些难治性癫痫，生酮饮食作为一种特殊的饮食疗法，不失为一种值得尝试的治疗方案。虽然随着饮食方案的调整和完善，不排除生酮饮食将来成为癫痫首选治疗方案的可能性，但目前，生酮饮食尚不宜作为癫痫的首选治疗方案，对于其副作用我们还是需要引起高度重视。