肝移植

2015-10-11 20:33:39

肝移植手术

按照供肝种植部位不同，可分为原位肝移植术和异位肝移植术。原位肝移植按照供肝的静脉与受体下腔静脉的吻合方式不同，可分为经典肝移植和背驮式肝移植。为解决供肝短缺和儿童肝移植的问题，又相继出现了活体部分肝移植、减体积肝移植、劈裂式(劈离式)肝移植、多米诺骨牌式肝移植等。此外，还有辅助性肝移植、肝脏与心脏、肾脏等其他器官联合移植等。目前全球开展最多的是同种异体原位肝移植术，即通常意义上的肝移植。简言之，就是切除患者病肝后，按照人体正常的解剖结构将供体肝脏植入受体(患者)原来肝脏所处的部位。

自1963年，现代肝移植之父美国医生Starzl施行世界上第1例人体原位肝移植以来，历经40余年的蓬勃发展，肝移植已在全世界步入成熟时期。迄今全世界已累积实施肝移植手术超过10万余例，每年以8000-10000例次的速度前进。目前肝移植术后一年存活率>90%，5年存活率在70～85%，也就是说大部分患者均能长期健康的存活，最长的一名患者移植术后已存活36年，并育有1子。

与国外相比，我国的肝移植起步较晚。1977年我国开展了人体肝移植的尝试，从此揭开了我国临床肝移植的序幕。随着经验的积累，尤其是近10年的飞速发展，我国的肝移植已跻身于国际先进行列。截止2011年10月，全国累计施行肝移植手术约20900例，术后疗效已接近国际先进水平。全国有80家医院开展肝移植，其中规模较大的有20余家。

肝移植适用症

以上我们了解了国内外肝移植的现状，那么，到底什么样的病人需要做肝移植呢?原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内(6-12个月)无法避免死亡者均是肝移植的适应症。起初肝移植仅是一个挽救生命的过程，而现在，随着外科技术的不断发展、新型免疫抑制剂的应用和临床经验的不断积累，肝移植围手术期并发症和死亡率显著下降，术后存活率和存活时间不断提高。因此，肝脏病变所产生的症状导致患者的生存质量严重下降时，也成为肝移植的主要适应症之一。

近年来原位肝移植所治疗的疾病病种不断扩大，迄今为止，据不完全统计肝移植已被成功用于60多种肝脏疾病的治疗，依据疾病的性质，可概括分为：终末期肝硬化疾病、肝脏恶性疾病、先天性代谢疾病和急性或亚急性肝功能衰竭。随着肝移植经验的增加，移植的禁忌证也在不断地减少。许多原先认为的绝对禁忌证现在变成了相对禁忌证，而许多相对禁忌证，现在反而成了适应证。

肝移植简介

所谓肝移植手术，是指通过手术植入一个健康的肝脏到患者体内，使终末期肝病患者肝功能得到良好恢复的一种外科治疗手段。

肝移植治疗用药

(一)治疗

门静脉高压是肝硬化发展至一定程度后必然出现的结果起初可能无任何症状但门静脉高压发展到一定的阶段可因食管胃底静脉曲张破裂引起上消化道大出血促发肝性脑病肝肾综合征腹水水电解质及酸碱平衡紊乱等一系列并发症是造成肝硬化病人全身代谢和血流动力学紊乱的重要原因因此对门静脉高压进行有效的治疗并防治并发症尤为重要随着近年来对门静脉高压病理生理学血流动力学发病机制的研究不断发展以及治疗手段的不断改善对本病例治疗的观念也得到了彻底的转变进入了一个治疗本症的全新理念——早期持续和终身治疗

1.一般治疗和饮食治疗门静脉高压病人病情稳定而无明显其他并发症时可根据以下原则综合治疗以针对病因或相关因素治疗为主

(1)休息：肝硬化门静脉高压病人在肝功能代偿期一般不强调卧床休息病情轻微者可适当参加一般工作但应适当减少劳动时间及劳动强度注意劳逸结合以不感觉疲劳为宜病情较重或近期曾有消化道大出血等并发症史者应停止工作以保证有足够的卧床休息及睡眠时间防止疲劳休息可利于肝脏微循环的改善促进肝细胞再生修复减轻肝损害

(2)饮食：由于门静脉高压病人整个胃肠道功能受到影响因此应给予高热量易消化的软食对于慢性肝病病人通过合适的饮食可以补充营养改善肝脏代谢增强机体抵抗力促进肝细胞再生修复并能防止各种并发症的发生原则上宜给予热量充足富含各种维生素的食物食物中除含有高糖高蛋白质(有肝性脑病者应限制蛋白质摄入)适当脂肪维生素外还应含有各种无机盐及微量元素每天热量要保证在8371～12556(2000～3000卡)以高糖为主如米面谷类蛋白质每天给予100g左右尽量选用富含各种氨基酸或氨基酸比较完全的蛋白质如鱼瘦肉禽蛋奶及豆制品等脂肪一般不宜过多每天30～50g即可食物以软食为主应避免坚硬粗糙食物对食管胃黏膜造成机械损伤尽量控制辛辣刺激性食物严禁饮酒对于出现并发症或进食不足者可给予静脉补充高营养

肝移植脾切除术

由于门静脉高压引起的脾大脾功能亢进是继发性属脾脏淤血造成的针对门静脉高压引起的脾大脾功能亢进在病人无上消化道出血史脾大伴有明显脾功能亢进者可行选择性脾动脉部分栓塞以缩小脾脏减轻脾亢而很少选择单纯性脾切除术如有并发食管胃底静脉曲张破裂出血或有出血危险者可在行脾切除术的同时加上分流或断流术

肝移植诊断鉴别

辅助检查

1.大多数病人都有肝炎病史、酗酒史或血吸虫病史，少数患者是不明原因的黄疸病史，平时可能容易流鼻血或牙龈易出血、慢性腹泻、腹胀、下肢浮肿等异常表现。

2.如果到医院做体检，可能会发现有黄疸、手掌发红(肝掌)、胸前有蜘蛛痣及腹壁静脉曲张，脾脏肿大以及腹水等。

3.为了做出初步判断，医生首先是开出常规的无创检查，比如检验血尿便常规、凝血功能、肝功能(主要看胆红素、白蛋白、转氨酶)、甲胎蛋白(肝癌的筛查)，检查有无乙肝或丙肝的感染，怀疑血吸虫病则作粪孵化试验或血清环卵试验。

4.彩超也很常用，可以大致了解肝、脾大小和有无肝硬化、腹水及其严重程度，并扫描门静脉系统有无血栓形成，门静脉通畅性、血流量及血流方向等。

5.腹部增强CT扫描是对门静脉高压症有确诊价值的检查，可以清晰的观察到门静脉的直径、有无血栓、是否存在大量的曲张血管、肝脏病变程度及有无肝癌，脾脏的情况，腹水的量。CT是关键检查，对下一步的治疗具有指导作用。

6.如果希望了解患者的食道和胃底是否有曲张静脉及其程度，简单的方法是X线钡餐检查，准确性高的是做纤维胃镜，能够同时判断有无将要出血的风险并做治疗。

7.测量门静脉压力是诊断门静脉高压症的直接证据，有创测量目前很少用到，一般都做核素心肝血流比(H/L)来间接推测门静脉压力

鉴别诊断

1.患者出血呕血或者黑便，可能是门静脉高压引起的食管曲张静脉破裂出血，但也要意识到胃或十二指肠溃疡、糜烂性胃炎，胃癌等疾病也会引起消化道的出血。通过详细回顾分析病情、全面完善查体和上述的化验检查都有助于这几种疾病的鉴别。

2.患者出血贫血、白细胞和血小板低，主要是和各种血液系统方面的疾病鉴别，比如骨髓纤维化或增生异常、血小板减少性紫癜等，通常做骨髓穿刺或活检及进行血液科特殊的化验检查可以明确诊断。

3.患者出现大量腹水的原因其实是很多的，包括腹膜结核、心功能不全、少数免疫系统和肾脏的疾病、腹腔或卵巢的肿瘤等等，有些病例往往需要多学科的会诊才能确诊。

肝移植手术禁忌症

绝对禁忌证

一般来说，有以下情况的患者不宜做肝移植：肝外存在难以根治的恶性肿瘤;存在难于控制的感染;难以戒除的酗酒或吸毒者;患有严重心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变;有难以控制的心理变态或精神疾病。

相对禁忌证

此外，有以下情况的患者目前一般来说做肝移植还要慎重考虑：年龄65岁以上者;门静脉或肠系膜上静脉血栓者;来自于胆道系统的败血症;以往有精神病史或药物滥用史。

肝移植术前检查

肝移植术前全身性系统检查主要是对心、肺、肾等重要脏器功能的评估，心理精神状态的评估，营养状况评估以及感染性疾病评估。具体来说可以分为常规检查、特殊检查和个体化检查这三类。

常规检查主要有血液、尿液、粪便、痰液检查，以及胸部X线平片、心电图、腹部B超检查。

特殊检查主要有肝脏彩色超声和腹部磁共振或CT血管成像(了解门静脉、肝动脉、肝静脉和下腔静脉的解剖和血流情况)，以及胆道系统的磁共振成像(了解肝内外胆道的解剖结构)。

个体化检查主要是根据初步检查的结果决定是否进行更深入的检查，如乙肝患者加作HBV-DNA和病毒耐药变异株的检查;原有心肺疾患者选择性加作肺功能测定、超声心动图、冠脉造影、24小时动态心电图等。

肝癌患者肝移植需要的检查

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此外对于肝癌患者，肝移植是最佳的治疗手段，因为肝移植能最大限度的切除肿瘤及硬化的肝脏，从根本上消除肝癌产生的土壤;同时可避免出现肝切除术后肝功能衰竭等严重的并发症。但其面临的最大问题仍是移植术后的肿瘤复发。一般认为移植后肿瘤复发的原因是手术时肝外已存在常规方法检查不出的转移灶或手术操作造成的肿瘤细胞进入血循环。因此，肝肿瘤患者在肝移植前必须进行系统全面的检查，排除肝外转移灶的存在以及多原发肿瘤的可能。

首先是全面的体格检查和包括AFP、CA19-9等的血清肿瘤标志物检查;其次是全面的影像学检查，如胸部平片及CT扫描排除肺转移及肺部原发肿瘤，头颅CT或MRI扫描排除脑转移及脑原发肿瘤，同位素骨扫描排除肿瘤骨转移，腹部CT、MRI扫描观察有无腹腔淋巴结转移及血管受侵犯;最后根据病史及检查结果选择进一步检查。此外，PET-CT可以一次性完成全身扫描，使患者在一次检查过程中对全身各个组织器官进行详细的筛查，有助于发现除了原发肿瘤之外全身其他部位的转移，较CT及MRI有更高的敏感性和准确性，也克服了全身核素骨扫描图像对除了骨组织以外的其他组织无法提供病变信息的不足，在肝移植术前评估中起着越来越重要的作用，部分患者因此改变了诊断分期及相应的治疗计划。

肝移植术后复查

肝移植术后围手术期中，完善的检查必不可少，能使医生对患者术后各阶段恢复情况作出全面深入的了解并正确指导治疗。通常术后的化验和检查包括如下一些内容：

生命体征：包括体温、血压、脉搏、呼吸的定时测定，必要时还会测定中心静脉压、肺动脉压等，随着患者病情恢复逐渐简化。

尿、粪常规和培养：每周测定1～2次。

血常规、电解质和肝、肾功能：至少每日检查1次，恢复正常后每周检查2次。

凝血功能检查：治疗早期每天检查1次，恢复正常后可每周检查1～2次。

免疫抑制剂血药浓度监测：每日早晨测定1次。待血药浓度基本稳定且达到理想水平后，可每周检查1次。

肝炎病毒检测：常规测定乙肝二对半，丙肝病毒抗体，以及乙肝、丙肝病毒DNA复制情况。术后1周内进行首次检查，以后根据情况定期复查。

巨细胞病毒、EB病毒检测：免疫抑制治疗期间每2～4周测定1次。

血氨检查：患者出现神志和精神改变时及时测定并连续观察，平时每周1次。血培养：当怀疑全身感染时检查并进行抗生素药物敏感试验，指导抗生素应用。

引流物、分泌物细菌培养和真菌检测：每周1次，当怀疑感染应随时复查。

胸部X线片：早期每周1～2次床旁胸片，呼吸功能稳定后每2周1次，当怀疑肺部病变时随时检查。

超声检查：术后一周内每日1次床旁彩超，连续多次结果正常后可改为每2～4周复查1次。超声检查可以在病人完全没有痛苦的情况下帮助移植医生了解患者有无胸水、腹水、新肝大小和质地、血管和胆道吻合口是否通畅。手术后一周内往往是出血、血栓和排异反应等并发症高发的时段，利用彩超往往可以在病人出现不适症状之前及时发现异常，并及时处理。

肝穿刺活检：若怀疑肝脏发生排斥反应可能，应做肝穿刺病理学活组织检查。它是诊断移植肝脏是否发生排斥的金标准，以便及时发现和治疗。正常情况下，患者肝功能的各项生化指标平行下降,术后3～4周左右可以恢复到正常，这是移植成功的表现。一旦发生感染、排异、血管和胆道并发症时，肝功能的恢复往往需要更长的时间。

肝移植术后护理

患者康复出院后，需要依靠自我护理，应严格按照医嘱服药，绝不可轻信他人的劝告更改或停药;掌握服药的剂量、时间、次数、方法。另外患者应该保持生活规律，避免劳累，但这并不意味着只让患者整天卧床休息，适当的活动是有益的，随着身体的日渐康复，患者完全可以恢复正常的学习和工作。

肝移植手术时间

肝移植其手术时间远远超过常规外科手术。随着外科技术的突飞猛进，在许多肝移植中心，一台经典的原位肝移植手术现在一般只需4～6个小时就能顺利完成。当然，手术时间的长短取决于很多因素，包括病人是否有过上腹部手术史、医师的熟练程度、手术的方式、是否进行体外静脉-静脉转流等，手术的复杂程度越高，时间也相对越长。手术时间越短，对患者的术后恢复也越有利。术后的住院时间往往因人而异。大多数病人在术后的3周到一个月左右的时间内身体状况就能得到恢复，可以顺利出院。但也有少部分病人由于术后早期的并发症或需要调整免疫抑制药物，会适当延长住院时间，一旦情况稳定，就能安排出院了。