甲亢

　　1、甲亢疾病简介

　　甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指甲状腺本身的病变引发的甲状腺毒症。其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)。

　　典型病例的诊断一般并不困难。但轻症患者，年老和儿童 患者的临床表现少而不典型，所以诊断常须借助实验室检查。

　　(一)具有诊断意义的临床表现有怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、静息时心率过速、特殊眼征、甲状腺肿大等。如在甲状腺上发现血管杂音、震颤，则更具有诊断意义。

　　(二)甲状腺功能试验在通常情况下，甲亢患者T3、rT3和T4血浓度增高，T3的升高较T4为明显。TSH低于正常仅在较灵敏的免疫放射测定中见到。

　　本病病因不明，故无病因治疗主要控制高代谢症群。减除精神紧张等对本病不利的因素。治疗初期，予以适当休息和各种支持疗法，补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等，以纠正本病引起的消耗。控制甲亢症群的基本方法为：①抗甲状腺药物;②放射性同位素碘;③手术。

　　甲状腺功能亢进是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。

　　2、甲亢临床症状

　　甲亢的临床表现可轻可重，可明显也可不明显，由于病人的年龄、病程以及产生病变不同，引起各器官的异常情况的不同，临床表现也不完全一样。甲亢可能是暂时的，也可能是持续存在的。

　　其中最常见的是弥漫性毒性甲状腺肿。世界上讲英语国家称之为Graves病，欧洲大陆其它国家称之为Basedow病。这是甲亢最常见的原因，也是临床上最常见的甲状腺疾病。

　　Graves病在20-40岁最常见，10岁以前罕见，极少时为“淡漠型”。临床主要表现包括弥漫性甲状腺肿、甲状腺毒症、浸润性眼病，偶尔有浸润性皮肤病。

　　(1)代谢增加及交感神经高度兴奋表现：患者身体各系统的功能均可能亢进。常见有怕热、多汗、皮肤潮湿，也可由低热;易饿，多食，而消瘦;心慌，心率增快，严重者出现心房纤维性颤动、心脏扩大以及心力衰竭;收缩压升高，舒张压正常或者偏低，脉压增大;肠蠕动增快，常有大便次数增多，腹泻;容易激动、兴奋、多语、好动、失眠、舌及手伸出可有细微颤动;很多病人感觉疲乏、无力、容易疲劳，多有肌肉萎缩，常表现在肢体的近躯干端肌肉受累，神经肌肉的表现常常发展迅速，在病的早期严重，治疗后数月内能迅速缓解。

　　(2)甲状腺肿大:呈弥漫性，质地软，有弹性，引起甲状腺肿大原因是多方面的，其中和甲状腺生长抗体关系密切，此种抗体对甲状腺功能影响不大，故病时甲状腺肿大程度与病情不一定平行。在肿大的甲状腺上可以听到血管杂音或者扪及震颤。

　　(3)眼病:大部分病人有眼部异常或突眼，而眼突重者，甲亢症状常较轻。

　　(4)较少见的临床表现：小儿和老年患者病后临床表现多不明显。

　　不少年龄较大的病人，只表现有少数1-2组症状，或只突出有某个系统的症状。有些年龄较大的病人，以心律不齐为主诉;也有的因为体重下降明显去医院检查。还有的诉说食欲不佳，进食减少;或以肢体颤抖作为主诉。极少数老年病人，表现身体衰弱、乏力、倦怠、情神淡漠、抑郁等，称之为“淡漠型甲亢”。有的儿童在患甲亢以后，体重并不减轻。有些病人的甲状腺不肿大，或非对称肿大。还有的病人指甲变薄、变脆或脱离。少数病人可分别伴有阵发性肢体麻痹、胫前局限性粘液水肿，白癜风、甲状腺杵状指或有男性乳房增生等。Graves病可伴有先天性角化不良及耳聋，但很少见。

　　有些病人出现甲状腺毒症表现，轻重程度可能不同，但持续存在。另外一些病人的临床表现时好时坏，可表现不同程度的缓解和加重。这种时轻时重的过程是不同的，常是不是固定的，这对安排治疗来说是重要的。

　　3、甲亢病因机制

　　Graves病的病因尚不十分清楚，但病人有家族性素质，约15%的患者亲属有同样疾病，其家属中约有50%的人抗甲状腺抗体呈阳性反应。许多研究认为Graves病是一种自身免疫性疾病(AITD)。由于免疫功能障碍可以引起体内产生多淋巴因子和甲状腺自身抗体，抗体与甲状腺细胞膜上的TSH受体结合，刺激甲状腺细胞增生和功能增强。此种抗体称为甲状腺刺激免疫球蛋白(thyroid-stimulating Immunoglobulin, TSI)。血循环中TSI的存在与甲亢的活动性及其复发均明显相关，但引起这种自身免疫反应的因素还不清楚。Olpe认为患者体内有免疫调节缺陷，抑制T淋巴细胞的功能丧失，使辅助T淋巴细胞不受抑制而自由的刺激淋巴细胞生成免疫球蛋白，直接作用于甲状腺。球蛋白中的TSI刺激甲状腺使甲状腺功能增强。Kriss认为，Graves病的浸润性突眼是由于眼眶肌肉内沉积甲状腺球蛋白抗甲状腺球蛋白免疫复合物，引起的免疫复合物炎症反应;另一种假说认为眼肌作为抗原与辅助T淋巴细胞之间的相互作用引起自体的免疫反应。甲状腺病人发生皮肤病变的机制尚不清楚，可能也是自身免疫性病变在胫前等部位皮肤的体现。

　　4、甲亢实验检查

　　1、血清游离甲状腺素(FT4)与游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)FT3、FT4是循环血中甲状腺激素的活性部分，它不受血中TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。近年来已广泛应用于临床，其敏感性和特异性均明显超过总T3(TT3)、总T4((TT4)，正常值FT4 9—25pmol/L;FT33—9pmol/L(RIA)，各实验室标准 有一定差异。

　　2、血清甲状腺素(TT4)，是判定甲状腺功能最基本筛选指标，血清中99.95%以上的T4与蛋白结合，其中80%—90%与球蛋白结合称为甲状腺素结合球蛋白(简称TBG)，TT4是指T4与蛋白结合的总量，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响;TBG又受妊娠，雌激素、病毒性肝炎等因素影响而升高，受雄激素、低蛋白血症(严重肝病、肾病综合征)、泼尼松等影响而下降。分析时必须注意。

　　3、血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)血清中T3与蛋白结合达99.5%以上，也受TBG的影响，TT3浓度的变化常与TT4的改变平行，但甲亢甲亢复发的早期，TT3上升往往很快，约4倍于正常，TT4上升较缓，仅为正常的2.5倍，故测TT3 为诊断本病较为敏感的指标;对本病初起，治程中疗效观察与治后复发先兆，更视为敏感，特别是诊断T3甲亢得到特异指标，分析诊断时应注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3也可能不高。

　　4、血清反T3(revrseT3，rT3)rT3无生物活性，是T4在外周组织的降解产物，其在血中浓度的变化与T4、T3维持一定比例，尤其与T4变化一致，也可作为了解甲状腺功能的指标，部分本病初期或复发早期仅有rT3升高而作为较敏感的指标。在重症营养不良或某些全身疾病状态时rT3明显升高，而TT3则明显降低，为诊断低T3综合征的重要指标。

　　5、TSH免疫放射测定分析(sTSH IRMA) 正常血循环中sTSH水平为0.4—3.0或0.6—4.0μIU/ml。用IRMA技术检测，能测出正常水平的低限，本法的最小检出值一般为 0.03μIU/ml，有很高的灵敏度，故又称sTSH(“sensitive”TSH)。广泛用于甲亢和甲减的诊断及治疗监测。

　　6、甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验 甲亢血清T4、T3增高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH兴奋，如静脉注射TRH200μG后TSH升高者，可排除本病;如TSH不增高(无反应)则支持甲亢的诊断。应注意TSH不增高还可见于甲状腺功能正常的Graves眼病、垂体病变伴TSH分泌不足等，本试验副作用少，对冠心病或甲亢性心脏病者较T3抑制试验更为安全。

　　7、甲状腺摄131I率 本法诊断甲亢的符合率达90%，缺碘性甲状腺肿也可升高，但一般无高峰的前移，可作T3抑制试验鉴别，本法不能反应病情严重度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢，如摄131I率低者可能为甲状腺炎伴甲亢，碘甲亢或外源激素引起的甲亢症。应注意本法受多种食物及含碘药物，(包括中药)的影响，如抗甲状腺避孕药使之升高，估测定前应停此类药物1—2个月以上，孕妇和哺乳期禁用。正常值：用盖革计数管测定法，3及24h值分别为5%—25%和 20%—45%，高峰在24h出现。甲亢者：3h>25%，24h>45%：且高峰前移。

　　8、三碘甲状腺原氨酸抑制试验 简称T3抑制试验。用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高系由甲亢或单纯性甲状腺肿所致。方法：先测基础摄131I率后，口服，T320μg，每日3次，连续6d(或口服干甲状腺片60mg，每日3次，连服8d，然后再摄131I率。对比两次结果，正常人及单纯甲状腺肿患者肿摄131I率下降50%以上，甲亢患者不能被抑制故摄131I率下降小于50%，本法对伴有冠心病或甲亢心脏病者禁用，以免诱发心律不齐或心绞痛。

　　9、甲状腺刺激性抗体(TSAb)测定 GD病人血中TSAb阳性检出率可达80%—95%以上，对本病不但有早期诊断意义，对判断病情活动，是否复发也有价值，还可作为治疗停药的重要指标。

　　5、甲亢临床表现

　　典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可拟诊，早期轻症，小儿或老年表现不典型甲亢，常须辅以必要的甲状腺功能检查方可确认。血清FT3、FT4、(TT3、TT4增高者符合甲亢，仅FT3或者TT3增高而FT4、TT4正常者可虑为T3型甲亢，仅有FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者为T4型甲亢，结果可疑者可进一步作sTSH测定和(或)TRH兴奋试验。 在确诊甲亢基础上，应排出其它原因所致的甲亢，结合病人眼征、弥漫性甲状腺肿等特征，必要时检测血清TSAb等，可诊断为GD，有结节须与自主性高功能甲状腺结节，或多结节性甲状腺肿伴甲亢相鉴别，后者临床上一般无突眼，甲亢症状较轻，甲状腺扫描为热结节，结节外甲状腺组织功能受抑制，亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺摄131I率减低，桥本甲状腺炎伴甲亢症状者血中微粒体抗体水平增高，碘甲亢有碘摄入史，甲状腺摄131I率降低，有时具有T4、rT3升高，T3不高的表现，其它如少见的异位甲亢，TSH甲亢及肿瘤伴甲亢等均应想到，逐个排除。

　　6、甲亢鉴别诊断

　　(1)单纯性甲状腺肿。除甲状腺肿大外，并无上述症状和体征。虽然有时131I摄取率增高，T3抑制试验大多显示可抑制性。血清T3，rT3均正常。

　　(2)神经官能症。

　　(3)自主性高功能性甲状腺结节，扫描时放射性集中于结节处：经TSH刺激后重复扫描，可见结节放射性增高。

　　(4)其他。结核病和风湿病常有低热、多汗心动过速等，以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。老年甲亢的表现多不典型，常有淡漠、厌食、明显消瘦，容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症需与眶内和颅底肿瘤鉴别。甲亢伴有肌病者，需与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。

　　7、甲亢甲亢性心脏预防

　　甲亢性心脏病该如何预防?关键在于对甲亢做出早期诊断，并及时给予适当治疗，对有早期甲亢性心脏病迹象的患者应尽快控制甲亢。

　　甲亢性心脏病预后如何?多数甲亢性心脏病在甲亢治愈后心脏病变亦逐渐恢复，不仅心律失常消失、心力衰竭不再发生，且增大的心脏可恢复正常。

　　少数患者由于治疗过晚，病情迁延，致使心脏病变不可逆转而遗留永久性心脏增大、心律失常或房室传导阻滞等，此类患者甲亢虽已控制但预后仍差。个别患者及年龄较大者可因病情严重或治疗不当而死于心力衰竭或心律失常，甚至发生猝死。

　　8、甲亢防二尖瓣脱垂

　　甲亢性心脏病为什么需严防二尖瓣脱垂(MVP)呢?临床证实，甲亢合并MVP几率极高，为42.5%。这是因为Graves病与MVP均可能是遗传性疾病，二者的共同病因是免疫系统紊乱。

　　MVP是一种常见的心脏异常，可能属二者耦合并存。

　　甲亢病人儿茶酚胺过多，可引起心脏的局部变性和炎性病变，当然也可累及二尖瓣。

　　因此，当甲亢病人出现胸痛、气短或极度忧虑等神经精神症状时，特别是心前区闻及非喷射性喀喇音，要高度怀疑MVP的存在，应做UCG检查。本病可随甲亢痊愈而消失。

　　9、甲亢预防护理

　　按照病因的不同甲亢可分为许多类型、最常见的是毒性弥漫性甲状报肿(Graves病)，约占全部甲亢病人的88%。其次是毒性多细节性甲状腺肿和毒性甲状腺腺瘤。还有其他一些类型的甲亢，加碘甲亢、药物性甲亢等比较少见。因为许多类型甲亢，发病机制尚未完全阐明，所以预防其发病有一定难度、下面主要介绍毒性弥漫性甲状腺肿的预防。毒性弥漫性甲状腺肿的发病与自身免疫有密切关系，而自身免疫反应又同遗传和环境因素有关。在甲亢中，发生自身免疫反应的原因还不肯定，但有2种考虑：

　　①由于甲状腺细胞的抗原性发生了改变，免疫系统将它当作外来物质，于是发生自身免疫反应。甲状腺细胞可能因放射、损伤、病毒感染等发生变化、

　　②由于免疫活性细胞和机体免疫稳定功能的变化，有人认为可能免疫活性细胞发生突变，出现针对自身甲状腺的淋巴细胞，由于遗传上的免疫监视功能的缺陷，不能将这种突变细胞立即消灭，使其存活下来，造成自身免疫。

　　甲亢有遗传性、家族性，可发生于双生子，临床上有发现一个家族中有数人患甲亢、临床观察表明精神刺激和感染与甲亢的发病有关，长时期的精神创伤或强烈的精神刺激，如忧虑、惊恐、紧张等，常可促发该病。有报道称62%甲亢患者有精神刺激因素。这些诱因和自身免疫的关系还不清楚，有实验研究初步说明精神刺激可引起免疫功能改变。总之，自身免疫的发生、发展过程迄今尚不清楚，遗传的背景和方式也来阐明，所以很难从自身免疫和遗传方面找到预防甲亢的办法。最后，只能从环境因素，主要包括各种诱发甲亢发病的因童寻找预防甲亢的办法。

　　常见的甲亢诱发因素有

　　①感染，各种细菌和病毒感染，如感冒、扁桃体炎、肺炎等。

　　②精神刺激，如精神紧张、精神创伤、忧虑、惊恐等、

　　③放射损伤、

　　④外伤，如创伤、车祸、

　　⑤过度疲劳、劳累等。

　　⑥怀孕早期可诱发或加重甲亢。

　　⑦碘摄入过多，如大量食用海带、紫菜等海产品口服含碘高的药物如胶碘酮等。

　　如果能够避免以上诱发因素，一部分甲亢病人的发病有可能得到预防。当然这些诱发因素一生中也很难避免，所以有力的预防实际上是非常困难的。

　　10、甲亢并发症

　　1.甲状腺危象(thyrotoxic crisis，thyroid storm)：也称甲亢危象，或迅速发展的甲亢或甲状腺风暴，是甲状腺毒症在病情的极度加重、危及患者生命的严重合并症。本病不常见，却是甲亢严重的合并症，病死率很高。在Graves病和毒性多结节性甲状腺肿时可发生。

　　2.甲亢性心脏病：甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功能亢进症时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。年龄15～73岁，病程长短不一，最长达34年，最短仅有半个月，平均病程10.26年，男性平均病程6.65年，女性平均疗程9.15年。

　　3.甲状腺眼病：甲状腺眼病是伴有甲状腺功能异常的浸润性和炎症性眼部疾病，主要发生于Graves病人中，也可见于甲状腺功能正常患者及原发甲减和桥本甲状腺炎患者。在后者仅有3%病例伴有甲状腺眼病。

　　4.甲亢性慢性肌病：甲状腺功能亢进性慢性肌病是甲亢时神经肌肉的一种常见的合并症。在甲亢突出的表现体重减轻表现中，甲状腺功能亢进性慢性肌病是起决定性作用的。本症发生于70 %-80%Graves病患者中，女性居多。

　　11、甲亢康复护理

　　护理一：按时服药

　　由于疾病能够反复发作，因此，在药物治疗阶段，患者一定要按医嘱服药，不可擅自停药或改变药物剂量，否则很容易导致病情加重或者复发，使患者得不偿失。

　　护理二：合理膳食

　　疾病造成患者体内出现饮食和代谢亢进，因此，在日常饮食中，患者要多吃些高蛋白、高热量、高维生素的食物，禁忌吃腥发、辛辣等刺激性食物。

　　护理三：劳逸结合

　　经过治疗之后，患者的身体尚未恢复完全，因此，一定要合理安排工作与生活，避免过度紧张，否则，很容易造成病情的复发甚至加重。

　　护理四：心理安慰

　　该疾病的发生能够很容易导致患者出现易激动、烦躁等不良状况，而不良的心理素质和精神状态能够使症状加重。因此，护理人员一定要做好患者的心理辅导，避免不良情绪的出现。

　　12、甲亢饮食调理

　　1、供给丰富营养素：甲亢应该吃什么?甲亢患者适当增加矿物质供给，尤其是钾、钙及磷等，如有腹泻更应注意之。多选用含维生素B1、维生素B2、维生素C等丰富的食物，适当多食肝类、动物内脏、新鲜绿叶蔬菜，必要时补充维生素类制剂。

　　2、热能：需要量应结合临床治疗，需要和患者食量而定。一般较正常人是，增加50%一70;%。每人每天宜供给12。55～14。 3000～3500kcal)。避免一次性摄入过多，适当增加餐次，正常3餐外，另加副餐2～3次。临床治疗开展时，要及时根据甲亢患者病情，不断调整热能、及其他营养素的供给量。

　　3、禁忌碘：碘是合成甲状腺素重要元素，在一定量的限度内，甲状腺素的合成量，随碘的剂量的增加而增加，如果剂量超过限度，则暂时性抑制甲状腺素的合成、释放，使并人症状迅速缓解，但这种抑制是暂时性的。如果长期服用高碘食物或药物，则甲状腺对碘的抑制作用，产生适应，甲状腺素的合成重新加速，甲状腺内的甲状腺素的积存增加，大量积存的甲状腺素，释放到血液中，引起甲亢复发或加重。同时，甲亢病人的很多检查如摄碘率、I131治疗前需禁碘。

　　4、增加碳水化物：应适当增加碳水化物供给量，通常占总热能60%～70%;蛋白质应高于正常人，甲亢患者可按每天1。5～2KG宜多给动物蛋白，因其有刺激作用，应占蛋白总量33。3%左右;脂肪正常或偏低。

　　13、甲亢自我诊断

　　其实只要细心观察身体变化，还是有一些小“信号”，提示甲亢的产生。

　　1、开始大量脱发，尤其女性比男性更容易患分散性脱发，即头发从头部各处脱落。

　　2、早晨起来眼睛微肿，眼球突出、眼裂增宽、可伴有结膜充血水肿。

　　3、时常感觉到腰疼，手脚抽筋。

　　4、比往常怕热多汗，浑身疲乏无力。

　　5、如何自我诊断甲状腺疾病?胃口非常好，经常口渴，但是突然开始消瘦，体重下降。

　　6、出现易激动，腱反射活跃，言语行动匆促等神经兴奋性增高表现。

　　7、甲状腺肿大，同时伴有甲状腺血管杂音或触及震颤。

　　8、出现与自己性格不符的暴躁易怒，心悸心烦。

　　9、局限性胫前黏液性水肿。

　　10、女性常表现有月经紊乱，如月经量减少，甚至闭经;男性可表现为阳痿、早泄，性功能下降，甚至导致不孕不育。

　　14、甲亢危害影响

　　甲亢危害的具体表现在以下几个方面

　　1、甲亢症状对造血系统的损害：甲亢会导致白细胞减少、贫血、血小板减少;

　　2、甲亢症状对生殖系统对损害：甲亢会导致男性导致性欲减退、阳痿、精子数量减少、不育及乳房发育。甲亢会引起月经紊乱、闭经及不孕等表现，即使怀孕后也易产生胎儿发育不良、早产、流产、胎儿发育不良及死胎;

　　3、甲亢症状对运动系统的损害：甲亢导致肌无力、肌肉萎缩等并发症;

　　4、甲亢症状对心血管系统的损害：甲亢会导致心动过速、心律失常(如早搏、心房纤颤等)、血压升高、心脏增大、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死等甲亢性心脏病。甲亢的病程越长，甲亢性心脏病发生的可能性越高，且甲亢治愈后甲亢性心脏病需更长的时间才能恢复，个别病人甚至不能恢复正常。心房纤颤还可产生血栓，当血栓脱落时，则可导致大脑栓塞，并引起瘫痪。

　　5、甲亢症状对消化系统的损害：甲亢会导致肝脏功能受损、肝细胞坏死变性、转氨酶升高、肝肿大、胆汁淤积性黄疸、胃肠功能紊乱、极度消瘦等并发症;

　　6、甲亢症状对骨骼的损害：骨膜下骨形成及肿胀、甲状腺杵状指、以及钙磷丢失导致骨质疏松。

　　7、甲亢症状对精神、神经系统的损害：甲亢会让人引起幻想、躁狂症、精神分裂症、抑郁症、全身震颤等并发症。轻度甲亢患者影响学习、工作和生活，严重的可引起甲状腺危象，全身衰竭等严重后果，甚至死亡。

　　15、甲亢营养健康

　　1、禁食乳制品至少3个月。禁用咖啡、茶、尼古丁和刺激性饮料食品。

　　2、甲亢患者可常吃花生、苏子等具有抑制甲状腺素合成的食物。火盛者可用西瓜、菜豆、芹菜、金针菜等凉性食物。阴虚者可用有滋阴功能的食物，如木耳、桑椹、甲鱼、鸭等。脾虚者可用健脾止泻的食物，如山药、芡实、苹果、大枣、芥菜等。

　　3、多吃含钾高的食物，也应食用富含钙和磷的食物。

　　4、患者除要忌用含碘高的食物外，饮食中还要忌温热、辛燥的食物，如辣椒、桂皮、生姜、羊肉等。还有浓茶、咖啡等。

　　5、限制食物纤维，应少吃糠麸、卷心菜、苹果、胡萝卜等含食物纤维多的食物。甲亢患者常伴有排便次数增多或腹泻的症状。