病毒性肝炎治疗方案介绍

　　病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗方法。治疗时应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。

　　(一)急性肝炎 急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。以一般治疗对症支持治疗为主，急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳。肝功能正常1—3个月后可恢复工作。 予清淡易消化食物，适当补充维生素，蛋白质摄入争取达到每日1—1.5g/kg，热量不足者应静脉补充葡萄糖。辅以药物对症及恢复肝共冷，药物不宜太多，以免加重肝脏负担。 一般不采用抗病毒治疗，极性丙型肝炎则是例外，因急性丙型肝炎容易转为慢性，早期应用抗病毒药可减少转慢率。可选用干干扰素或长效干扰素，疗程24周，可同时加用利巴韦林治疗。

　　(二)慢性肝炎 根据病人具体情况采用综合性治疗方案，包括合理的休息和营养，心理平衡，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗纤维化等治疗。

　　1、一般治疗：

　　(1)适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧床可增加肝流量，有助恢复。病情轻者以活动后不觉批发为度。

　　(2)合理饮食：适当的高蛋白、高热量、干维生素得益消化食物有利肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。

　　(3)心理平衡：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。切勿乱投医，以免延误治疗。

　　2、药物治疗：

　　(1)改善和恢复肝功能：

　　1)非特异性护肝药：维生素类(B族、C等)，细胞色素C，还原型谷胱甘肽，肝泰乐，肌苷，ATP，辅酶Q10，氨基酸，1，6二磷酸果糖，马洛替酯等;

　　2)降酶药：五味子类(联苯双酯等)，山豆根类(苦参碱等)，甘草提取物(甘草甜素，甘草酸苷等)，垂盆草，齐墩果酸等有降氨酶作用。部分病人停药后有ALT反跳现象显效后逐渐减量至停药为宜;

　　3)退黄药物：临床上认为退黄作用的药物包括：丹参、茵枝黄、氨酸镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山茛菪碱、皮质激素等。作用机制各有不同，如改善微循环，扩张外周血管，疏通肝内微小胆管，诱导转移酶、促进胆红素运输等。应用皮质激素须慎重，肝内淤胆严重，症状较轻，其他退黄药物无效，无禁忌证时可选用。

　　(2)免疫调节：如肽或胸腺素，转移因子，特异性免疫核糖核酸等。肽主要是从猪或小牛胸腺中提取肽的，每日100—160mg，静脉滴注，3个月为一疗程。胸腺肽α1为合成肽每次1.6mg，皮下注射，每周2次，疗程6个月。有报道白介素2(IL—2)，LAK细胞回输，左旋咪唑布剂，某些中草药提取物如猪苓多糖、香菇多糖、肝炎灵注射液等亦有免疫调节功效。

　　(3)抗肝纤维化：主要有丹参、冬虫夏草、核仁提取物、Y干扰素、秋水秋碱等。丹参抗纤维化作用较一致共识，研究显示其能提高肝胶原酶活性，抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原合成。Y干扰素在体外试验抗纤维化作用明显，有待更多临床病例证实。秋水秋碱因毒性大临床少用。

　　(4)抗病毒治疗：目的是抑制病毒复制减少传染性;改善肝功能;减轻肝组织病变;提高生活质量;减少或延缓肝硬化和HCC的发生。符合适应针者营业员进行抗病毒治疗。

　　1)干扰素α：可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗，它主要通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多各环节抗病毒包括阻止病毒进入细胞，降解病毒 mRNA，抑制病毒蛋白转录，抑制病毒增强子活性，抑制病毒包装等。干扰素疗效与病例选择有明显关系，以下是有利于干扰素疗效的因素：肝炎处于活动期，ALT升高;病程短;女性;HBV DNA滴度低;HCV非1b基因型;组织病理有活动性炎症存在等。分段①IFN—α治疗慢性乙型肝炎：适应证：有HBV复制(HBeAg阳性及HBV DNA阳性)同时ALT异常者。有下列情况之一者不宜用IFN—α：a、血清胆红素>正常值上限2倍;b、失代偿性肝硬化;c、有自身免疫性疾病;d、有重要器官病变(严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等)恩。治疗方案(成年)：每次3MU—5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌内注射，疗程4—6个月，根据病情可延长至1年。亦可采用诱导治疗，即治疗头15天—3个月每天注射一次，后改为每周3次，至疗程结束。 IFN—α的不良反应：a、类流感综合征，通常在注射后2—4h发生，可给予解热镇痛剂等对症处理，不必停药。b、骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少，一般停药后可自行恢复。当白细胞计数<3.0×109/L或中性粒细胞<恩1.5×109/L，或血小板<40×109/L时，应停药。血象恢复后可重新恢复治疗，但需密切观察。c、神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神症状应停药。d、失眠、轻度皮疹、脱发，视情况可不停药。出现少见的反应如癫痫、肾病综合征，间质性肺炎和心率失常等时，应停药观察。e、诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、Ⅰ型糖尿病等，亦应停药。长效干扰素(聚乙二醇化干扰素)治疗慢性乙型肝炎目前处于临床验证阶段，初步结果显示其抗病毒效果效果优于普通干扰素。分段②IFN—α治疗丙型肝炎：适应证：血清HCV RNA阳性和/或抗HCV阳性，伴ALT升高者。联合利巴韦林可提高疗效。治疗方案：IFN—α 3MU/次或组合干扰素9—15ug/次，3次/周，或长效干扰素180ug/次，1次/周。疗程4—6个月，无效者停药;有效者可继续治疗至12个月。疗程结束后随访6—12个月。利巴韦林0.5g/次，2次/d，疗程3—6个月。用药期间少数病例可发生溶血性贫血。孕妇禁用，用药期间及治疗结束后至少应避孕。

　　2)拉米呋啶：是一种逆转录酶制剂，具有较强的抑制HBV复制的作用，可时HBV DNA水平下降或转阴、ALT复常、改善肝组织病变。其作用机制是竞争性抑制HBV DNA聚合酶，及参与到HBV DNA合成过程中阻止新链合成。拉米夫定虽然可抑制病毒复制，但与其他抗病毒药一样不能清除细胞核内cccDNA，停药后cccDNA又启动病毒复制循环。 适合治疗对象：慢性乙型肝炎患者，年龄大于12岁，ALT高于正常，胆红素低于50umol/L，并有HBV活动性复制：a、HBeAg阳性，HBV DNA阳性;b、HBeAg阴性，抗HBe阳性，HBV DNA阳性者，考虑有前C区变异情况有适于治疗。剂量为每日100mg，顿服。疗程：至少1年，然后根据疗效来决定继续服药或停药。不适合治疗对象：有自身免疫性肝病，遗传性肝病，骨髓抑制，明显心、脑、神经、精神病和不稳定糖尿病患者。 有下列情况有停止治疗：a、治疗一年无效者;b、治疗期间发生严重不良反应者;c、病人依从性差，不能坚持服药者。停药后应随访观察6—12个月，每3— 6个月复查HBV DNA、HBeAg、ALT、AST等。 疗效判断：a、完全应答：HBV DNA阴转，ALT正常，HBeAg血清转换。b、部分应答：介于完全应答和无应答之间者。c、无应答：HBV DNA，ALT，HBeAg三项均无应答者。联合其他药物的疗效如何，有待进一步的临床研究。 疑有病毒变异的处理：ALT在正常上限5倍以内，HBV DNA低于治疗前水平可继续使用拉夫定，并密切观察病情，加强保肝治疗。治疗超过6个月，ALT在正常上限5倍以内，但HBV DNA高于治疗前水平或持续下降，可停用拉米夫定或改用其他有效。ALT大于正常上弦5倍，或合并总胆红素等生化指标明显异常，出现肝脏失代偿迹象者，不宜轻易停药，应进行对症保肝治疗。 拉米夫定耐受性良好，仅少数病例有头痛，全身不适，批发，胃痛及腹泻，个别可能出现过敏反应。

　　3)其他抗病毒药物：阿德福韦：部分欧美国家已批准用于慢性乙型肝炎的治疗，疗效与拉米夫定相似。我国正处于临床验证阶段。恩替卡韦：亦证实有抑制 HBV DNA复制作用，处于临床验证阶段。泛昔洛韦：效果逊于拉米夫定，每日口服三次，每次0.5mg。单磷酸阿糖苷：主要抑制病毒DNA的合成。剂量前5 天，10mg/Kg，分两次肌注，后减半，疗程1个月。

　　(三)重症肝炎 原则是以支持和对症疗法为基础的综合性治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。对于难以保守恢复的病例，有条件时可采用人工肝支持系统，争取行肝移植。

　　1、一般支持疗法 患者也决定卧床休息，实施重病监护，密切观察病情，防止院内感染。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠氨的来源。进食不足者，可静脉滴注10%—25%葡萄糖溶液。每日热量2000kcal左右，液体量1500—2000ml。补充足量维生素B、C、及K。输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。注意维持电解质及酸碱平衡。禁用对肝、肾有损害的药物。

　　2、促进肝细胞再生：

　　(1)胰高血糖素—胰岛素(G—I)疗法：胰高血糖素1mg和胰岛素10U加入10%葡萄糖500ml(胰岛素/葡萄糖为1/5)，缓慢静脉滴注，1次/d，疗程14d。其疗效尚有争议。滴注期间应观察有无呕吐、心悸、低血糖等不良反应，并及时处理。

　　(2)肝细胞生长因子：临床上应用的HGF主要来自动物(猪、牛等)恩的乳肝或胎肝，为小分子肽类物质。静脉滴注160—200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。

　　3、并发症的防治：

　　(1)肝性脑病：低蛋白饮食;保持大便通畅，可口服乳果糖;诺诺氟沙星抑制肠道细菌等措施氨的产生和吸收。静脉用乙酰谷酰胺、谷氨钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定降血月氨等假性神经递质，从而促进苏醒。静脉滴注0.2—0.6g/d。维持支链/芳香氨基酸平衡可用氨基酸制剂。出现脑水肿表现者可用 20%甘露醇咐呋塞米(速尿)快速滴注，必要时可两者合用，但须注意水电解质平衡。治疗肝性脑病的同时，应积极消除其诱因。

　　(2)上消化道出血：预防出血可使用组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁，有消化道溃疡者可用奥美唑;补充维生素K、C;输注凝血酶原复物、新鲜血液和血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等;降低门静脉压力，如心得安等。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺或云南白药，应用垂体后叶素，Reptilase，生长抑素，安络血。必要时在内镜下直接止血(血管套扎，电凝止血，注射硬化剂等)。肝硬化门脉高压引起出血还可用手术治疗，出血抢救时应消除患者紧张情绪，必要时用地西泮，并给氧。出血是其他严重并发症常见诱因，治疗出血时应同时预防其他并发症的发生。

　　(3)继发感染：重型肝炎患者极易合并感染，部分来自院内感染，因此必须加强护理，严格消毒隔离。感染多发生于胆道，腹膜，呼吸系，泌尿系等。一旦出现，应及早应用抗菌药物，根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。胆系及腹膜感染以革兰阴性杆菌多见，可选用头孢菌素类，或喹诺酮类，腹膜感染者尚可试用腹腔内注射抗生素。严重感染可选用强效广谱抗生素如头孢啶，头孢曲松，头孢吡肟，亚胺培南，或联合用药。但要警惕二重感染的发生，有真菌感染时，可选用氟康唑。

　　(4)肝肾综合征：避免肾损药物，避免引起血容量降低的各种因素。目前对肝肾综合征尚无有效治疗方法，可试用多巴胺、立其丁、呋塞米等，大多不适宜透析治疗。

　　4、人工肝支持系统 非生物型人工肝支持系统已应用于临床，主要作用是清除患者血中毒物质及补充生物活性物质，治疗后可使血胆红素明显下降，凝血酶原活动度升高，但部分病例几天后又恢复到原水平。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效，对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。由于肝细胞培养不遗，生物型人工肝研究进展缓慢。近期有单位将分离的猪肝细胞应用于生物型肝功肝，其效果及安全性有待评估。

　　5、肝移植 已在我国多家医疗单位开展，并已取得可惜的成效，为重型肝炎终末期患者带来希望。核苷类似物抗病毒药的应用，可明显降低移植肝的HEV再感染。肝移植是末期丙型肝炎患者的主要治疗手段，术后5年生存率可达30%—40%。由于肝移植价格昂贵，获供肝困难，排异反应，继发感染(如巨细胞病毒)等阻碍其广泛应用。

　　(四)淤胆型肝炎 早期治疗同急性黄疸型肝炎，黄疸持续不退时，可加用泼尼松40—60mg/d口服和静脉滴注地塞米松10—20mg/d，2周后如血清胆红素显著下降，则逐步见谅减量。

　　(五)肝炎肝硬化 可参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗，有脾功能亢进和门脉高压明显可选用手术或介入治疗。

　　(六)慢性乙型肝炎和丙型肝炎病毒携带者可照常工作，但应定期检查，随访观察，并动员其做肝穿刺活检，以便进一步确诊和作相应治疗。 预后及预防(查看内容) 1、控制传染源 肝炎患者和病毒携带者是本病的传染源，急性患者应隔离治疗至病毒消失。慢性患者和携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小。复制活跃者尽可能予抗病毒治疗。反现症感染者不能从事食品加工，饮食服务，托幼保育等工作。对献血员进行严格筛选，不合格者不得献血。

　　2、切断传播途径

　　(1)甲型和戊型肝炎 搞好环境卫生和个人卫生，加强粪便、水源管理，做好食品、食具消毒等工作，防止“病从口入”。

　　(2)乙、丙、丁型肝炎 加强托幼保育单位及其他服务行业的监督管理，严格执行餐具、食具消毒。理发、美容、洗浴等用具应按规定进行消毒处理。养成良好的个人卫生习惯。接触病人后用肥皂和流动水洗手。提倡使用一次性注射用具，各种医疗器械及用具实行一用一消毒措施。对带血及体液污染物应严格消毒处理。加强血制品管理，每一个献血员和每单元血液都要经过最敏感的检测HBsAg和抗HCV，有条件时应同时检测 HBVDNA 和HCVRNA。阳性者不得献血，阳性血液不得使用。采取主动和被动免疫阻断母婴传播。

　　3、保护易感人群