女性尖锐湿疣

　　女性尖锐湿疣的诊断

　　临床检查发现外阴部有颗粒状，多部位成毛刺状、菜花状、鸡冠状赘生物，为淡红色或灰色，患者多有不洁性生活史或配偶感染史，可以确诊。典型的女性尖锐湿疣一般不需做实验室检查即可作出诊断。当患者症状、部位不典型，特别是妇女，其阴道口可有类似于女性尖锐湿疣的假性湿疣，需做实验室检查以明确诊断。

　　一、病史和临床表现

　　1.病史

　　多数病人有不洁性交史，而后出现典型皮肤损害。

　　2.临床表现

　　潜伏期为1-8个月，平均3个月。

　　(1)好发于皮肤黏膜交界处，男性见于包皮系带、冠状沟、龟头、尿道口及肛门，女性见于大小阴唇、阴道口、宫颈及尿道口等处。

　　(2)典型皮损，初起呈淡红色丘疹。逐渐增大、增多，呈乳头状、鸡冠状或菜花状。表面污褐色，质软，触之出血。局部潮湿、糜烂，分泌物恶臭。

　　二、辅助检查

　　(一)组织病理学检查

　　组织病理学检查是首选的、最实用的检查方法。若见到上述典型的凹空细胞则有助于确诊。 具有HPV感染的特征性凹空细胞的组织病理学变化特点。主要为角化不全，棘层高度肥厚，呈乳头瘤样增生。粒层和棘层上部细胞有明显的空泡形成，棘细胞基底细胞有相当数量的核分裂，颇似癌变，但细胞排列规则，且增生上皮和真皮之间境界清楚。

　　(二)细胞学检查

　　凡被HPV感染而形成病变者，在宫颈刮片制成巴氏(Papanicolaou)涂片检查时，可在镜下看到两种HPV感染的特异性细胞，即凹空细胞和角化不良细胞。这两种细胞混合在一起是诊断CA的依据之一。 取阴道、子宫颈等部位的湿疣组织做成涂片，进行帕氏染色。在涂片中可以见到两种细胞：①细胞的核周围有晕环，它占据了细胞质的大部分，而将细胞质压缩到边缘旱浓缩状，此种细胞称为空泡化细胞，它来源于浅层鳞状上皮细胞;②角化不良细胞，可单个或成堆分布，胞质呈橙红色至淡黄色，核小而致密。在女性尖锐湿疣患者的涂片中，这两种细胞常可混合存在。

　　(三)醋酸白试验

　　于皮损处涂以 3%～5%的醋酸，如为HPV感染，则约经3～4分钟病变区即变白 隆起，肛门病损可能需要15分钟。。本试验的原理可能是HPV感染的细胞产生的角蛋白与正常上皮细胞产生的不同，只有前者才能被醋酸脱色变白(蛋白质凝固的结果)。此试验的敏感性高，能检查出亚临床期的HPV感染，但不是特异性试验，且假阳性也较常见，应予以注意。 醋酸白试验检测HPV的敏感性很高，比常规病理组织学检查更好。但是，偶尔在上皮增厚或外伤擦破的病例中，可出现假阳性、假阳性变白迹象，显得界限不清和不规则。美国传染病中心(CDC)提示.醋酸白试验并不是特异试验，且假阳性较常见。

　　(四)免疫组织化学检查

　　取少量病损组织制成涂片，用特异性抗HPV的抗体做染色。此法是用抗体来检查CA皮损中的HPV抗原，如常用的过氧化物酶抗过氧化物酶法(PAP法)，经过组织切片、染色等一系列处理后，在凹空细胞核内见到棕褐色颗粒状沉着为阳性，对诊断CA有意义。有报道其阳性率一般为40%～60%。本检查较常规的电镜方法更迅速可靠。

　　(五)聚合酶链反应(PCR)

　　PCR是一种基因扩增技术，是目前检测HPV-DNA及HPV分型的最好方法，其优点是速度快、取材少、敏感性和特异性高，并可分型。但此法有假阳性，临床医生不能完全依赖它作依据，而应综合其他指标考虑。 对病理形态不典型的湿疣状赘生物或疑为HPV感染的病例，HPV检测可作为病因学诊断依据的佐证。HPV抗原阳性时可以确诊，而阴性时并不能排除诊断。因HPV抗原在处理过程中抗原破坏或封闭，以及标本取材的局限性就能导致HPV抗原假阴性结果，对尚未形成的诊断性挖空细胞的病例和病变组织形态，不够典型的女性尖锐湿疣，HPV检测具有重要的诊断价值。

　　(六)原位分子杂交

　　本方法为目前检测HPV感染的一种敏感性和特异性很高的技术。由于HPV难于体外培养，病毒颗粒及抗原检出率较低，血清学上难以分型，而原位分子杂交可以直接在组织切片上进行，且能在组织切片上定位，因此是一种检测HPV感染及确定HPV亚型的较好方法。

　　(七)阴道镜检查

　　凡有过性生活的女性CA患者都应做阴道镜检查。本法单独使用或与醋酸白试验相结合，对检测女性亚临床感染的效果相当好。 女性尖锐湿疣血清抗体：HPV病毒不溶于血液，但可以通过检测血液中血清抗体，来获得感染病毒的信息。

　　本病应与下列疾病进行鉴别

　　(一)扁平湿疣

　　为二期梅毒特征性皮肤粘膜改变，常发生于潮湿的皱折部位，如肛周和外阴。皮损比CA宽而扁，且稍硬。从其分泌物可检出大量的梅毒螺旋体，梅毒血清学检查呈强阳性。 现为扁平的、潮湿的丘疹.常常融合.基底不窄，可找到梅毒螺旋体，梅毒血清学试验阳性。

　　(二)女性假性湿疣

　　又名绒毛状小阴唇，是一种正常的生理变异，并非病态。 又称女阴女性尖锐湿疣样丘疹，多见于青壮年。皮疹位于两侧小阴唇内侧面，为群集不融合的鱼子状或息肉状小丘疹，触之有颗粒感或柔软感，淡红色，较潮湿，一般无自觉症状，有时可有轻度痒感。

　　(三)生殖器鲍温样丘疹病

　　病损多位于男性的龟头、阴茎体和女性的阴唇及肛周等部位。皮损表现为斑疹、丘疹或疣状物，直径2～10mm.可融合成斑块，淡红或棕红色，有自行消退的趋势。临床上像CA而组织学上类似鲍温病。

　　(四)生殖器鳞状细胞癌

　　生殖器鳞状细胞癌如阴茎癌、富颈癌常发生于40岁以上的人，无不洁性交史，多为单发，损害浸润明显，质坚硬，易出血，常形成溃疡，组织病理学检查可以确诊。

　　(五)阴茎珍珠状丘疹

　　为正常生理发育上的变异。 多见于青壮年，好发于冠状沟，皮损为沿冠状沟排列成一至数行的小珍珠状丘疹， 甚或包绕一圈，无明显觉症状。圆锥状、球状或不规则形，直径l ～2mm。无自觉症状。醋酸白试验阴性。

　　(六)皮脂腺异位症(Fordyce病)

　　表现为黄色小丘疹，组织病理学检查为成熟的皮脂腺小叶。好发于口腔、阴茎头、阴唇粘膜。 淡黄丘疹，无蒂、无棘刺、无重叠及无融合。

　　(七)生殖器鲍温样丘疹病

　　较少见，呈多发性棕红色小丘疹，直径约2~6mm，组织病理为鲍温病样改变。

　　(八)汗管瘤

　　表现为小而硬固的肤色或棕褐色丘疹，直径约数毫米，多发性，通常无自觉症状。组织病理学检查可以确诊。

　　(九)光泽苔藓

　　为发生于阴茎干部位的、发亮的多角形或圆形的平顶丘疹，针尖至粟粒大小，可密集分布，但互不融合。其组织病理学改变具有特征性。