精索静脉曲张

　　1、精索静脉曲张简介

　　精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。该病在普通男性中发病率约为20%，在不育男性中约为40%。本病多见于青壮年男性，青少年中相对较少，6-19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76%，但是程度较重，多为III度。

　　2、精索静脉曲张疾病分类

　　按病因分类

　　原发型

　　继发型(肿瘤压迫造成)。

　　按年龄分类

　　成年型：年龄19岁(以上)。

　　青春期型：年龄10-18岁之间。

　　按体格检查分度

　　亚临床型：触诊和病人屏气增加腹压(Valsalva试验)时不能扪及曲张静脉，经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。

　　I度：触诊不明显,但病人屏气增加腹压(Valsalva试验) 时可扪及曲张静脉。精索静脉内造影示造影剂精索内静脉内逆流长度达5cm。

　　II度：触诊可扪及曲张静脉。

　　III度：阴囊肿大，肉眼即可见阴囊表面曲张的静脉团。

　　3、精索静脉曲张诊断

　　1. 问诊：病史、婚育史、手术史

　　2. 体格检查

　　1) 体型，瘦长型患者易发生。

　　2) 静脉曲张的检查方法及评价：视诊：观察阴囊皮肤是否有迂曲的静脉;站立时检查;平卧后检查;屏气(Valsalva)动作后检查。

　　3) 睾丸的大小、质地(可选)。

　　3. 实验室检查

　　4、精索静脉曲张临床表现

　　精索精脉曲张通常无症状，多在常规体检时发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时发现。有些患者可伴有坠胀感、隐痛、不适等症状，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。可合并有下肢静脉曲张、痔等疾病。

　　5、精索静脉曲张发病机制

　　精索静脉曲张与精液异常、睾丸体积下降、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等有关，具体机制如下。

　　高温。精索静脉曲张可使睾丸温度升高，导致生精障碍，导致睾丸间质细胞合成睾酮减少。

　　高压。精索静脉压升高导致睾丸灌注不足。

　　缺氧。精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧，使静脉压增高，诱导生殖细胞凋亡。

　　肾上腺代谢物逆流。精索静脉曲张患者其肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等可影响睾丸血运，对睾丸的代谢造成不良影响。

　　其它，如生殖毒素增加，抗氧化物水平增高等。

　　6、精索静脉曲张疾病治疗

　　原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者有无伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其它并发症等情况区别对待。治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，多数文献报道以手术治疗为主。手术方法包括传统开放手术(常用途径包括经腹膜后途径和经腹膜沟途径)、显微外科手术、腹腔镜手术及介入栓塞术等。非手术方法包括药物治疗、心理干预、阴囊托法、降温疗法、饮食调节等。应根据患者具体情况并结合当地医疗机构的实际条件及医生对技术的掌握情况而适当选择，必要时可以选择多种方法联合治疗。继发性精索静脉曲张应积极寻找和治疗原发病。

　　药物治疗

　　(一) 对精索静脉曲张血管有作用的药物

　　1. 生物类黄酮：有研究表明，此类药物能够能够缩小亚临床型精索静脉曲张的血管内径，减少亚临床型精索精脉曲张发展为有症状的精索精脉曲张，并在一定程度上改善由精索静脉曲张引起的会阴部疼痛症状，但不能阻止已经开始了的睾丸生长停滞。

　　2. 七叶皂苷素，可降低毛细血管的通透性，消除组织肿胀和水肿，也可保护静脉管壁的胶原纤维，逐步恢复病变的静脉管壁的弹性和收缩功能，提高管壁张力和强度，还能直接作用于血管内细胞感受器，引起静脉收缩，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状。

　　(二) 辅助改善症状的药物

　　1. 非甾体类抗炎药。

　　2.生物类黄酮。

　　(三) 辅助改善精液质量的药物

　　1. 肉碱类：左旋肉碱或乙酰左旋肉碱。

　　2. 抗氧化药物：如维生素E，可通过清除氧自由基，保护精子膜的脂质过氧化，治疗弱精子症和精子功能缺失。

　　3. 雌激素受体拮抗剂：如氯米芬、他莫昔芬等，能竞争性使体内GnRH分泌增多，间接刺激FSH、LH分泌，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞，调节、促进生精功能[97-98]。

　　4. 非甾体类抗炎药，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明，这些药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状，对部分患者还能改善其精液质量。

　　5. 人绒毛膜促性腺激素。

　　6. 植物药及中药类，能够在一定程度上改善精液质量，但这方面尚缺乏充分的循证医学证据。

　　手术治疗

　　(一) 手术适应证

　　1、成年临床型患者手术适应证推荐如下。

　　(1)同时具备以下3个条件。

　　1)存在不育;

　　2)睾丸生精功能下降;

　　3)女方生育能力正常，或虽然有不孕情况但可能治愈。

　　(2)虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者。

　　(3)精索静脉曲张所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重，明显影响了生活质量，经保守治疗改善不明显者，可考虑行手术治疗。

　　(4)II度或III度精索静脉曲张曲张，血睾酮水平明显下降，排除其它疾病所致者。

　　2、对于亚临床型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗;但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，推荐行双侧手术治疗。

　　3、青少年型精索静脉曲张手术适应证。

　　(1)精索静脉曲张引起患侧睾丸体积明显缩小(具体见睾丸功能评价部分);

　　(2)II度或III度精索静脉曲张;

　　(3)睾丸生精功能下降;

　　(4)由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者;

　　(二)手术方式

　　精索静脉曲张在男性不育中的意义、外科干预的价值、各种干预方式的优劣尚存争议，即便在欧洲泌尿外科协会和美国泌尿外科协会的相关指南上，对精索静脉曲张的诊疗的观点也不尽相同，但精索静脉修复技术仍是目前最常见的男性不育外科治疗手段。精索静脉曲张修复的干预方法包括介入技术(顺行或逆行)和手术治疗，介入技术又分为栓塞和硬化剂方式，手术干预包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。有资料认为，显微技术精索静脉结扎术是最为理想的治疗方式，Diegidio P等综述了PubMed自1995年至2011年的英文相关文献，对比精索静脉曲张的不同治疗方式的妊娠率和并发症发生率，结果显示，显微经腹股沟下和经腹股沟途径精索静脉结扎术效果最佳(表)。但实际上目前尚未有统一的结论承认显微技术的优越性。

　　根据手术适应症的不同，精索静脉曲张修复术的目的在于改善精液质量并自然怀孕和/或减轻阴囊不适症状,部分患者在于提高睾酮水平，其最主要的并发症为阴囊及其内容物水肿、睾丸动脉损伤及睾丸萎缩、精索静脉曲张持续存在或复发等。安全而有效的精索静脉曲张修复手术要符合以下几点：①保持输精管及其脉管系统的完整性②游离并结扎所有的精索内静脉，如果采用经腹股沟切口，还要结扎精索外静脉分支③保持淋巴管和动脉的完整性。

　　经腹股沟途径和腹股沟下途径：包括传统的开放术式和显微技术。总体而言，在世界范围内，传统开放与显微技术是并行不悖的。经腹股沟下切口精索静脉结扎术因不需切开腹外斜肌腱膜、疼痛轻微和术后恢复快而被认为优于经腹股沟途径。可以辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉，被认为是显微技术精索静脉结扎术在术后并发症发生率及精液参数改善、受孕率方面综合评估优于其它方法的基础。

　　7、精索静脉曲张饮食注意

　　具体来说，精索静脉曲张在饮食上一方面要加强营养，另一方面还要有所禁忌。

　　一、多吃含维生素E的食物，如玉米油、花生油、芝麻油，莴笋叶及柑橘皮中含量也很丰富，几乎所有绿叶蔬菜中都有维生素E，奶类、蛋类和鱼肝油等也含有一定量的维生素E。

　　二、多吃具有消结散肿作用的食物，精索静脉曲张患者应该多吃具有消结散肿作用的食物，包括芋艿、油菜、芥菜、猕猴桃。

　　三、多吃具有增强免疫力的食物，精索静脉曲张患者应该多吃具有增强免疫力的食物，如香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、红枣、山药。

　　另外精索静脉曲张患者还需要注意饮食起居要有节制，养成良好的生活规律，戒烟酒，解油腻辛辣食物。

　　8、精索静脉曲张精索静脉曲张的危害

　　1、精索静脉曲张的危害：对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病，理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张，伴有睾丸容积缩小者，应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。

　　2、精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史不体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。

　　3、轻度精索静脉曲张的危害：对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访，一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。

　　4、临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，也有主张做精索静脉曲张手术。

　　5、重度精索静脉曲张的危害，此类患者伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望，也可考虑手术。

　　9、精索静脉曲张预防

　　1、了解疾病

　　预防精索静脉曲张要从正确了解疾病开始，不要使儿童和青少年患者羞于询问和就诊，进而导致很多患者得不到及时治疗而引发病情加重，甚至造成男性不育的严重后果。所以正确认识疾病很重要，精索是男性阴囊中左右两边各有一条的条索样组织，而精索静脉就生存在精索中。由于解剖结构的特殊性，以及男性生理发育等诸多原因，一旦精索静脉血管受到某种不良刺激而发生扩张、血瘀时，就会形成蚯蚓状的静脉团，即精索静脉曲张。

　　2、尽早预防

　　据调查，精索静脉曲张是一种从儿童和青少年时间就已经开始的疾病，可以早至6岁发病，至11岁-17岁的并青春期阶段达到发病高峰，且儿童的青少年时期的精索静脉曲张发病率可高达20%，远远高于成年人精索静脉曲张12%的发病率。所以，精索静脉曲张的预防尽早开始。值得注意的是，精索静脉曲张成年人发病率低于青春期的原因与部分青少年患者成年后疾病不治自愈有一定关系。

　　3、注意饮食

　　青少年应注意饮食的调整，忌食辛辣刺激的食物。同时，多食富含维生素E的食物。维生素E对血管的恢复具有一定功能，经常食用对预防和治疗精索静脉曲张有一定的作用，常见的富含维生素E的食物包括：花生油、芝麻油、莴笋叶以及卷心菜等等。

　　4、控制频繁的性冲动

　　青少年时期性冲动较旺盛，而精索静脉曲张与性冲动旺盛、性器官频繁过度充血等相关，因此，控制频繁的性冲动也是青少年预防精索静脉曲张的重要环节。

　　5、注意个人卫生

　　青少年应注意个人卫生，勤换内裤，以防长时间接触易吸汗、不易干的棉质内裤而出现皮肤瘙痒、湿疹等情况。同时注意不要穿过紧的内裤，应穿松紧度较高的棉质内裤，以利于散热和吸汗，从而达到降低阴囊的局部温度，减轻重力的效果。

　　10、精索静脉曲张手术要注意事项

　　1、精索静脉曲张手术前注意事项

　　精索静脉曲张术前，需注意4个方面，即必要的精液分析，以了解患者，是否存在生精抑制现象。必要检查，如生殖内分泌功能常规检查、抗精子抗体检查等，以了解患者，有无其他因素引起精液异常。清洁手术视野内的皮肤。进行常规的术前禁食、禁饮措施。

　　2、精索静脉曲张手术中注意事项

　　精索静脉曲张术中，也有4个注意事项，即使患者尽量保持放松状态，防止其过度紧张;用沙袋压迫腹股沟手术区，并在24小时后移除，用丁字带托起阴囊。预防出血措施。注意无菌操作，避免交叉感染。

　　3、精索静脉曲张手术后注意事项

　　精索静脉曲张术后，患者需了解6个注意事项，即节制性生活，尤其在术后一个月内，要禁止性生活。术后，要经常穿紧身内裤或用阴囊托，以防止阴囊重力下坠;注意劳逸结合，防止剧烈运动或重体力劳动，多休息，养成良好的生活规律，保持心情愉快。