脊髓损伤

　　1、脊髓损伤疾病简介

　　脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。在中医学属外伤瘀血所致“腰痛”、“痿证”、“癃闭”等病证范畴。脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。

　　2、脊髓损伤并发症

　　1、呼吸衰竭与呼吸道感染

　　这是颈脊髓损伤的严重并发症，人体有胸式呼吸与腹式呼吸两组肌肉，胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理，而腹式呼吸则来自膈肌的收缩。膈神经由颈3、4、5组成，颈4是主要的成分，颈脊髓损伤后，肋间肌完全麻痹，因此伤者能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。颈1、2的损伤往往是伤者在现场即已死亡。颈3、4的损伤由于影响到膈神经的中枢，也常于早期因呼吸衰竭而死亡。即使是颈4-5以下的损伤，也会因伤后脊髓水肿的蔓延，波及中枢而产生呼吸功能障碍，只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足。呼吸非常费力，使呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者容易产生坠积性肺炎，一般在一周内便可发生呼吸道感染，吸烟者更是提前发生，其结果是伤者因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管因窒息而死亡。 在20世纪50年代，颈椎髓损伤死亡率几乎达到100%，随着对呼吸生理认识的进展和呼吸机的不断革新，使生存率逐渐提高。气管切开可以减少呼吸道死腔，及时呼出呼吸道内分泌物，安装呼吸机进行辅助呼吸，还可以经气管给以药物;然而气管切开后为护理构成带来很大的困难，因此何时作气管切开最时宜尚未定论，一般认为下列病员应作气管切开。

　　(1)上颈椎损伤。

　　(2)出现呼吸衰竭者。

　　(3)呼吸道感染痰液不易咳出者。

　　(4)已有窒息者。

　　选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。

　　2、泌尿生殖道的感染和结石

　　由于括约肌功能的丧失，伤员因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石，男性病员还会发生附睾炎。　　

　　防止方法　　

　　(1)伤后2—3周开始导尿管定期开放，其余时候夹闭，使膀胱充盈，避免膀胱肌萎缩，并教会伤员在膀胱区按摩加压，排空尿液，训练成自主膀胱，争取早日拔去导尿管，这种方法对马尾神经损伤者特点有效。　　

　　(2)教会病人遵循严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿。　　

　　(3)需长期留置导尿管而又无法控制泌尿生殖道感染者，可作永久性趾骨上膀胱造瘘术。　　

　　(4)经过长年深入的动物实验，在脊髓损伤4-6个月，截五瘫平面稳定后，利用损伤平面以下的废用神经创建了一个人工体神经内脏神经反射弧(肖式手术、肖氏神经反射弧)，用以控制排尿。根据所用神经节段的不同大部分患者可于1年左右显著地恢复膀胱功能，并能控制大便，部分患者商可不同程度地恢复性功能。多饮水可以防止泌尿道结石，每日饮水两最好达3000ml以上。用感染者加用抗生素。

　　3、脊髓损伤临床症状

　　实验研究证明，原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的，而损伤后在局部有大量儿茶酚胺类神经递质如

　　脊髓神经示意图去甲肾上腺素、多巴胺等的释放和蓄积，使脊髓局部微血管痉挛、缺血，血管通透性增加，小静脉破裂，产生继发性出血性坏死。这种脊髓损伤后脊髓中心部分大面积出血性坏死的自毁现象简称为出血性坏死，是脊髓损伤后继发的重要病理过程。脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使损伤平面以下的躯干和肢体产生运动及感觉障碍，称为截瘫，而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，表现为四肢瘫痪，简称“四肢瘫”。

　　4、脊髓损伤病因病理

　　病理上按损伤的轻重可分为脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫或横断、椎管内血肿。

　　按照伤情原因分析

　　1.开放性损伤

　　多见于战争时期，多伴有脊椎的损伤，主要见于枪弹、刀刺、爆炸性损伤使刀刃、砸伤、撞伤等直接作用于脊椎，使其发生骨折或脱位，进而使脊髓受到损害，损伤与外力作用的部位一致，损伤程度与外力的大小成正比。可发生于任何脊髓部位，以胸髓最为多见。

　　2.闭合性损伤

　　多见于和平时期，主要见于车祸伤、坠落伤、运动性扭伤、脊柱扭伤、过重负荷等，使脊柱发生过度伸展、屈曲、扭转，造成脊柱骨折、脱位，脊椎附件的损伤或韧带及脊髓供血血管的损伤，进而造成闭合性损伤。

　　按照损伤部位或程度分析

　　1、脊髓震荡

　　与脑震荡相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。因在组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。

　　2、脊髓挫伤与出血

　　为脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。脊髓挫伤的程度有很大的差别，轻的为少量的水肿和点状出血，重者则有成片挫伤、出血，可有脊髓软化及瘢痕的形成，因此预后极不相同。

　　3、脊髓断裂

　　脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。

　　4、脊髓受压

　　骨折移位，碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓，使脊髓产生一系列脊髓损伤的病理变化。及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复;如果压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘢痕形成，则瘫痪难以恢复。

　　5、马尾神经损伤

　　第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。马尾神经完全断裂者少见。此外，各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓休克。2～4周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。因此，脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不同的概念。

　　中医病因病机

　　该病属中医外伤性病证范畴，由于受到直接或间接暴力损伤，导致脑气震激，髓窍壅塞不通，阳气不能上达于脑，神明失用，而致肢体失司;或血脉损伤，血溢于脉外，阻塞髓窍，日久筋脉失养而致病。

　　5、脊髓损伤症状特点

　　由于脊髓不同节段的损伤所出现的症状和体征各不相同，从脊髓损伤的特点上可以判明脊髓损伤的节段。

　　1、上颈段(颈1-4)损伤颈椎骨折占脊柱骨折的10%.但颈髓，尤其是高颈段并发脑干损伤者死亡率很高，可占脊髓损伤死亡率的60%。上颈髓损伤四肢呈痉挛性瘫痪。

　　因颈2-4段内有膈神经中枢，无论直接损伤或邻近的下颈段脊髓挫伤后水肿波及均可引起膈肌麻痹，出现呼吸困难、咳嗽无力、发音低沉。

　　2、下颈段(颈5-8)损伤 出现四肢瘫，上肢远端麻木无力，肌肉萎缩，肌腱反射减低或消失，表现为下运动抻经元性瘫痪;双下肢则为上运动神经元性瘫瘴.肌张力增高，膝、踝反射亢进，病理反射阳性。损伤节段平面以下感觉消失，并伴有括约肌障碍，约在伤后7-8周建立反射牲膀胱，总体反射明显。

　　3、胸段(胸1-12)损伤由于胸椎椎管较窄，脊髓损伤多为完全性，两下肢呈痉挛性截瘫和损伤平面以下感觉消失，中上胸段扭伤因部分助间肌瘫痪可出现呼吸困难。下胸段损害腹壁反射有保留或消失，如中胸段水平损害则上腹壁反射(胸7-8)可保留，而中下腹壁反射皆消失，可作为判断损伤节段的体征之一。脊髓休克阶段如胸6节段以上埙伤可出现交感神经阻滞综合征，血管张力丧失、血压下降、脉搏徐缓、体温随外界变动。脊髓休克期过后出现总体反射、反射性脐胱、射精反射和阴茎勃起等。

　　4、腰膨大(腰1一骶2)损伤由于胸腰段脊椎骨折机会多，膝、踝反射和提睾反射皆消失。腹壁反射则不受累，因脊髓中枢失去对膀胱及肛门括约肌的控制，排便、排尿障碍比轻明显突出。

　　5、脊髓圆锥(骶3-5)及马尾损伤 脊髓圆锥损伤一般不出现肢体瘫痪，可见臀肌萎缩，肛门反射消失，会阴部呈马鞍状感觉消失。脊髓圆锥内存排尿中枢，损伤后不能建立反射性膀胱，直肠括约肌松弛，出现人小便失禁和性功能障碍。腰椎2以下只能损伤马尾神经，马尾神经在椎管内比较分散和活动度大，不易全部损伤，多为不完全性损伤，两侧症状多不对称，可出现剧烈的疼痛和不等程度的感觉障碍，括约肌和性功能障碍多不明显。

　　6、脊髓损伤治疗方案

　　基本治疗

　　1、合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤

　　一般先用颌枕带亲牵引或持续的颅骨牵引。

　　2、减轻脊髓水肿和继法性损害的方法

　　(1)地塞米米松，10-20mg静脉滴注，连续应用5-7天后，改为口服，每时3次，每次0.75mg，维持2周左右。

　　(2)甘露醇，20%甘露醇250ml静脉滴注每日2次，连续5-7次。

　　(3)甲泼尼龙冲击疗法 每公斤体重30mg剂量一次给药，15分钟静脉注射完毕，休息45分钟，在以后23小时内以5.4mg(kg /h)剂量持续静脉滴注，本法只使用于受伤后8小时内者。

　　(4)高压氧治疗。据动物实验，伤后2小时进行高压氧治疗效果最好，这显然不适合于临床病例根据实验经验，一般伤后4—6小时内应用也可收到良好的效果。

　　3、手术治疗

　　手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊椎的稳定性，无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。

　　手术的指征是

　　(1)脊椎骨折，脱位有关节突交锁者。

　　(2)脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者。

　　(3)影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者。

　　(4)截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。MRI显示脊髓内有出血者可在脊髓背测正中切开脊髓至中央沟，清除血块与积液，有利于水肿的消退。手术后的效果术前年年难以预料，一般而言，手术后截瘫指数可望至少提高一级，对于完成性截瘫而言，提高一级并不能解决多少问题，对于不完全性截瘫而言，提高一级移意味着可能改善生活质量。

　　综合治疗

　　1、物理治疗

　　主要是改善全身各个关节活动度和残存肌力增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作(例如：卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作)。

　　2、作业治疗

　　主要是日常生活动作(如衣、食、住、行的基本技巧)，职业性劳动动作，工艺劳动动作(如编织等)，使患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。另外，作业部门还给患者提供简单的辅助工具，以利家庭生活动作的顺利完成。

　　3、心理治疗

　　针对心理不同阶段(如否认、愤怒、抑郁、反对独立求适应等各个阶段)的改变制定出心理治疗的计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。

　　4、康复工程

　　可以定做一些必要的支具来练着站立和步行，另外也可配备一些助行器等特殊工具，靠这些工具来补偿功能的不足。

　　5、临床康复

　　用护理和药物等手段，预防各种合并症发生，亦可进行一些治疗性临床处理，减轻症状，促进功能恢复。

　　6、文体康复

　　利用文娱、体育手段使患者进行全身综合训练及轮椅的使用训练(如耐力和技巧训练)，并且为进行社会活动做出适应训练。

　　7、理疗

　　利用水疗、光疗、生物反馈等有针对性促进康复。

　　8、中医康复

　　利用祖国传统医学，进行针灸。按摩、电针、中药离子导人等手段，促进康复，另外针对合并症治疗，亦可广泛使用中药内服、外用。

　　9、营养治疗

　　制定合理食谱，加强营养发适应康复训练的需要。

　　7、脊髓损伤分期康复措施

　　早期康复

　　脊髓损伤一发生，在临床治疗同时就要及早进行康复干预，预防并发症和减轻残疾程度。脊髓损伤早期康复见。

　　1、自我照料

　　评定和训练洗澡、入厕、更衣、进餐、修饰及个人卫生等，C4及C4以上损伤，训练环境控制系统(ECU)的使用，即供在床上或轮椅上的全瘫患者靠吹气或下颌活动等开关电灯、电视、电话等。C6以下训练进食，梳洗、穿衣;C8以下训练进食、梳洗、穿衣、大、小便。

　　2、预防褥疮

　　教会病人自己检查受压皮肤情况，每小时轮替抬臀式双手支撑抬臀，卧位要经常翻身，更换体位。

　　3、残留肌肌力的加强

　　主要是三角肌、肱二头肌、肱三头肌、背阔肌等的训练，采用抗阻训练，渐进性抗阻训练，但为加强肌力最好用CybexⅡ等运动训练仪进行训练最有效。肌力训练可加强上肢支撑力和维持坐、立姿势的能力，为日后手控制轮椅或用拐杖步行打下基础。

　　4、初步的转移训练

　　C1用以水平损伤训练患者由轮椅→←治疗床、轮椅→←治疗平台，汽车、轮椅→←厕所的转移训练。

　　5、平衡再训练

　　C6及以下水平损伤，首先从坐位平衡训练开始让患者能直腿坐在床上后，进一步训练其稳定性，令其两臂伸直前平举，维持坐位姿势，又可突然对患者身体施以少许推力，使患者用力维持平衡，还可以在坐位下与同伴或治疗师传球或两手轮流流向前击拳等。

　　6、基本轮椅运动

　　初做轮椅运动时，学习如何控制和推动，使之前进，后退、转弯、接着学习如何上坡、下坡，最后学习如何离开轮椅到床上和地板上，然后又回到轮椅上。

　　7、理疗

　　病变部位无热量超短波疗法，紫外线疗法，直流电碘离子导入、超声波疗法等，促进受伤脊髓炎性渗出物的消散，防治粘连、促进神经功能的恢复。

　　中后期训练

　　经初期训练、在轮椅上已基本能独立，并已学会一些生活自理方法之后，除巩固和加强这些训练之外，对有可能恢复步行的患者可开始进行以站立和步行为特点的训练，对于不能步行的患者，则训练其熟练地在轮椅上生活的多种技巧，加强其残存肌的肌力和全身的耐力的训练。

　　1、转移及轮椅的进一步训练

　　根据脊髓损伤的不同水平(C5-T1以下水平)可训练利用滑板进行床→←轮椅的转移，轮椅→←浴 盆，轮椅→←厕所的训练，训练上、下马路镶边石，训练在后轮上的平衡。

　　2、站立及步行的训练

　　根据SCI损伤水平不同(T2以下水平)可训练患者配带腰骶矫形器及KAFO在扶持下做治疗性站立。在平行杆内步行训练，损伤水平在T6水平以下可配带KAFO在平坦的地面上训练步行。

　　脊髓损伤(截瘫、四肢瘫)并发症的预防和处理 脊髓损伤(截瘫、四肢瘫)并发症的预防和处理 脊髓损伤(截瘫、四肢瘫)并发症的预防和处理

　　脊髓损伤后截瘫及四肢瘫病人，一般不直接危及患者生命，但其并发症则是导致截瘫病人死亡的主要原因。我国截瘫病人多死于肺部感染、泌尿系感染、肾功能衰竭及压疮。所以，对并发症的预防和治疗，是一个值得高度重视的问题。

　　1.肺部感染

　　为颈髓损伤的严重并发症，是导致病人早期死亡的主要原因。临床表现为呼吸困难、肺部感染、肺不张等。应尽早应用有效抗生素及化痰药物治疗，加强护理，必要时行气管切开。

　　2.泌尿系感染及结石

　　骶髓2-4为排尿的脊髓反射中枢，圆锥以上脊髓损伤的截瘫患者，由于尿道外括约肌失去高级神经支配，不能自主放松，因而出现尿潴留。阴部神经中枢受损，尿道外括约肌放松，出现尿失禁。患者因尿潴留而需要长期放置导尿管，容易发生泌尿道感染和结石。防治方法包括：伤后2-3周开始将导尿管加闭，定期开放放尿，使膀胱充盈，避免膀胱肌挛缩;需长期留置导尿管而又无法控制泌尿道感染者，可做膀胱造瘘术。一旦发生膀胱感染，则应留置导尿，定时冲洗膀胱，应用抗生素并碱化尿液。待脊髓损伤4-6个月损伤平面稳定后，应尽早行人工体神经内脏神经反射弧手术治疗，从根本上解决排尿功能障碍。

　　3.神经源性膀胱

　　神经源性膀胱是指中枢神经和周围神经疾患引起的排尿功能障碍。正常排尿有赖于膀胱逼尿肌和括约肌的松弛，两者相互协调。神经源性膀胱的临床表现为排尿功能紊乱，包括：①运动障碍暨反射性尿失禁、急迫性尿失禁、压力性尿失禁;②感觉障碍暨尿频、尿急、膀胱充盈感，排尿后有不同程度缓解。治疗可采用膀胱训练、膀胱引流等。人工体神经内脏神经反射弧手术可解决由神经源性膀胱引起的排尿功能障碍。人工体神经-内脏神经反射弧(人工反射弧)通过重建膀胱、直肠的局部神经支配和中枢控制，能较好地解决脊髓神经损伤引起的大小便失禁。基本原理是：将1/2支~1/4支体神经运动纤维远心端与控制膀胱及尿道括约肌的骶神经传出纤维近心端吻合，体神经运动纤维能再生并替代内脏神经节前纤维，形成人工皮肤-脊髓中枢-膀胱反射弧。实验研究显示：体神经能够再生并替代内脏神经节前纤维而形成人工反射弧，杂交再生的神经纤维具有独特的形态结构，人工反射弧中有正常的神经递质产生和转运;体神经运动神经元所产生的神经冲动可循人工反射弧通路引起膀胱的排尿反射。

　　4.大便功能障碍

　　脊髓损伤后大便功能障碍是脊髓损伤后常见的并发症，主要表现为顽固性便秘，大便失禁及腹胀。我们可以采取饮食治疗，要定时、定质、定量多食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。可促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪块的机会减少，并可顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便。再有灌肠以促进胃肠蠕动而排便。在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。但是，这些方法无法从根本上解决大小便问题。人工体神经内脏神经反射弧手术可使大部分患者大便功能恢复正常。

　　5.压疮

　　压疮是截瘫病人最常见的并发症之一。截瘫病人长期卧床，皮肤感觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压，发生神经营养性改变致皮肤出现坏死即为压疮。最常发生的部位为骶部、跟结节后方、坐骨结节区等。防治办法为:2小时一翻身、局部皮肤按摩、使用气垫床、红外线灯烘烤等。

　　6.深静脉血栓及肺栓塞

　　截瘫病人下肢无自主活动，特别是腓肠肌部受压不动，可发生静脉血栓，并导致下肢深静脉血栓形成，血栓多发生再股静脉及髂静脉。临床表现为瘫痪肢体出现肿胀，伴不明原因的发烧和白细胞计数增高。肢体深静脉造影可明确诊断。深静脉血栓脱落可发生肺栓塞，较大者可突然死亡。预防的办法是每日活动下肢数次，定时翻身，不使腓肠肌持续受压。治疗应及时溶栓，如尿激酶或肝素静脉点滴。

　　7.体温失调

　　截瘫病人交感神经受损，皮肤排汗功能及体温调节功能丧失，常出现高热，可达39-40°C以上。预防办法是调节室温，对体温过高者可采用物理降温。

　　8.异位骨化

　　脊髓损伤后发生的异位骨化属于神经源性，好发于髋关节前方，继以膝、肩、肘和脊柱。开始表现为软组织炎症反应，肢体肿胀，局部发热，几天后在肿胀区摸到坚实的肿块，关键被动活动逐渐减少，血碱性磷酸酶升高。1~2周时X线片常无表现，以后肿块越来越硬，X线片显出骨化块。异位骨化的形成原因可能为：痉挛性截瘫患者被动活动下肢时，撕伤软组织所致炎性反应引起水肿及细胞化生，形成不成熟结缔组织、软骨及骨。异位骨化离关节尚有一定距离，故关节囊及关节隙不被累及。

　　9.性功能障碍

　　通常男性颈段损伤阴茎异常勃起率高，圆锥马尾损伤患者大都发生阳痿，女性脊髓损伤患者不论节段平面和损伤程度，其卵巢功能很少发生长期紊乱，大多于伤后6周左右即恢复月经，可以正常怀孕和分娩，但性交时不会引起快感。截瘫患者性生活频率均普遍下降，多与运动受阻，缺乏性欲及外生殖器疾患等有关。根据我们针对接受“人工体神经—内脏神经反射弧”手术后成年男性患者随访，部分患者在大小便失禁问题得到解决之后，性功能也有所改善。

　　脊髓损伤职业康复

　　脊髓损伤经过职业技术和心理态度上的训练后，部分患者能参加些力所能及的工作，诸如修理钟表，修理家用电器、修鞋等利用上肢操作的工作。

　　在康复医疗机构主要为SCI患者进行职业咨询及就业训练，台了解患者的职业兴趣，文化程度，曾受过职业训练、专长、工作经历，对未来职业工作的愿望，然后为患者做就业前的职业工作能力检查，以及对工作性质的分析，以了解其就业潜力和可能性，经评价后，如有就业可能建议患者进行有关的职业技能训练。

　　基于计算机技术的职业选择

　　1.维修电脑;

　　2.PS图像处理;

　　3.Autocad二维制图;

　　4.Solidworks三维建模;

　　5.网络购物;

　　6.网络销售;

　　7.网络进货;

　　8.网络找工作;

　　9.写作;

　　10.写邮件;

　　11.外语翻译;

　　12.阅读;

　　13.投稿;

　　14.网络学习(优酷等);

　　15.网络求助;

　　16.网页制作;

　　17.Flash制作;

　　18.编程;

　　8、脊髓损伤预防保健

　　1、日常生活饮食原则为：以高纤维、低脂肪、低油、低胆固醇饮食为主。

　　2、饮食摄取上应避免高热量食物如：油炸、肥肉、甜点、蛋糕、冰淇淋或汽水、红茶饮料等。

　　3、煮食烹调时应避免使用猪油，另外应减少蛋黄、内脏类、过量的海鲜等高胆固醇之食物，而应增加的是高纤维类食物如：蔬菜、谷类、水果与足够水分。

　　4、摄取足量蛋白质，并可多摄取一些强化身体细胞抵抗自由基，如维他命A、C、E、矿物质硒等，以达到能同时控制体重及维持长期复健治疗所需之能量消耗。

　　5、褥疮是急性期最常见的并发症之一，每两小时翻身一次，即使半夜也要记得定时翻身。翻身时要注意不要擦破皮，且要顾虑到脊椎的稳定度。

　　6、应注意防寒防感冒，可引起诸多并发症，冬季阳光充足时可晒太阳，春季不要过早换取衣物。

　　9、脊髓损伤临床分类

　　脊髓损伤是因各种致病因素(外伤、炎症、肿瘤等)引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌及植物神经功能)的障碍。脊髓损伤可根据致病因素及神经功能障碍情况进行分类，脊髓损伤的分类对患者的诊断、治疗、康复及预后评定有重要意义。

　　10、脊髓损伤脊髓损伤病因分类

　　1、外伤性脊髓损伤

　　在发达国家，外伤性脊髓损伤的发病率为每年20～60例/每百万人。在我国因无脊髓损伤的登记制度，无法进行发病率的准确统计。北京地区5年(1982～1986年)回顾性调查结果显示，发病率为6.7/每百万人口，明显低于发达国家，但近年来似有增加的趋势。值得注意的是不同国家，或同一国家的不同发展时期造成外伤性脊髓损伤的原因可有不同(表1)。80年代中国脊髓损伤的主要原因是坠落，而90年代交通事故明显增加显示，脊髓损伤的致伤原因与社会因素有一定关系。脊髓损伤的康复重点是探讨外伤性脊髓损伤的康复。

　　外伤性脊髓损伤是因脊柱脊髓受到机械外力作用，包括直接或间接的外力作用造成脊髓结构与功能的损害。脊柱损伤造成了稳定性的破坏，而脊柱不稳定是造成脊髓损伤，特别是继发性损伤的主要原因。脊髓损伤早期处理必须认识到脊柱脊髓两者的关系。

　　(1)直接外力

　　刀刃刺伤脊髓或子弹、弹片直接贯穿脊髓可造成开放性的脊髓损伤。石块或重物直接打击于腰背部，造成脊柱骨折而损伤脊髓。比较复杂的情况是火器损伤于脊柱或椎旁组织，弹道并未直接经过脊髓组织，而高速的火器如子弹进人人体后产生的局部震荡等效应仍可损伤脊髓。中国学者在这方面进行了深人的研究，并为临床治疗提供了指导原则。

　　(2)间接外力交通事故

　　高处坠落及跳水意外时，外力多未直接作用于脊柱、脊髓，但间接外力可引起各种类型不同的脊柱骨折、脱位，导致脊髓损伤。间接外力作用是造成脊柱、脊髓损伤的主要原因。Gosolf等用猴进行多种活体脊柱损伤实验，结论是要造成骨折脱位，除屈伸暴力外，必须要有轴向旋转暴力。而发生脊髓损伤的力的阈值，还受肌肉张力的重要影响。Gusta等报告46.3%的脊髓损伤患者是因剪力和扭力作用造成骨折脱位损伤脊髓，30.5%是因脊柱前中后三柱受压损伤的结果，15.8%是因脊柱前中二柱受损结果，4.2%因过伸性脊柱损伤引起，而3.2%则是因外伤间盘突出引起脊髓损伤。近年来，人们注意到有些脊髓损伤并不伴有脊柱的骨折脱位，即外力的作用造成了脊髓损伤而没有影象学可见的脊柱骨折脱位等异常发现。儿童的脊髓损伤多属此种情况即SCIWORA。成人患者中有退化性脊椎病，椎管狭窄者也易发生，因易误诊应引起重视。MRI和电生理诊查可为无骨折脱位的脊髓损伤提供一定诊断依据。了解外伤性脊髓损伤的具体原因，对采取相应措施预防或减少脊髓损伤的发生有重要意义。如高空作业安全带的应用，汽车驾驶的安全带的应用，严禁酒后开车以及最近汽车内防撞系统的应用等，均对脊髓损伤的预防有重要意义。

　　2、非外伤性脊髓损伤

　　非外伤性脊髓损伤的发病率难以统计，有的学者估计与外伤性脊髓损伤近似。非外伤的脊髓损伤的病因很多，Burke与Murra将非外伤性脊髓损伤的原因分为两类。

　　(1)发育性病因

　　这包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。脊柱侧弯中主要是先天性脊柱侧弯易引起脊髓损伤，而脊椎裂主要引起脊髓栓系综合征。

　　(2)获得性病因

　　主要包括：感染(脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等)肿瘤(脊柱或脊髓的肿瘤)脊柱退化性疾病，代谢性疾病，医源性疾病等。脊柱结核曾是造成脊髓损伤的重要原因之一，即 Potts病。中国统计脊柱结核中 10%的患者合并截瘫，其中胸椎结核中24%合并脊髓损伤。脊柱、脊髓的原发肿瘤均可造成脊髓损伤。近年来，由于诊断及治疗方法的进步，恶性肿瘤患者的生存期延长，因而转移瘤的发生率有增加的趋势。临床病理尸检结果显示：脊柱是转移瘤的好发部位，90%的癌症患者病理检查可见脊柱转移。而脊柱转移瘤的患者中，20%可出现脊髓损伤。因此，Staas认为癌症是比外伤更多见的脊髓损伤的原因。近年来，医源性的脊髓损伤引起人们的重视。特别是脊柱外科的进展和各种内固定的应用中，应严格掌握手术适应症和手术技术，预防医源性损伤。非外伤性脊髓损伤的治疗首先是原发疾病的治疗，在原发疾病治疗的基础上，对脊髓损伤进行康复治疗。

　　脊髓损伤的神经功能分类

　　各种不同致病因素造成脊髓损伤，造成脊髓神经病理改变及功能障碍。如何对脊髓神经功能障碍进行评价，即对脊髓损伤本身进行分类评价有重要的临床意义。长期以来，由于没有一致的脊髓损伤神经功能分类标准，使得在临床分类诊断，疗效评价，康复目标确定，愈后判断等方面进行学术交流和研究产生困难与混乱。1992年，美国脊髓损伤学会(ASIA)制定了脊髓损伤神经功能分类标准，简称92ASIA标准。1994年国际截瘫医学会(IMSOP)正式推荐该标准为国际应用标准。1997年，ASIA又在五年临床应用的基础上对92’ASIA标准作了个别的修正。该标准基本概念明确，指标客观定量，可重复性强，成为目前国际广泛应用的脊髓损伤分类标准。主要内容包括以下四方面。

　　1、脊髓损伤的水平

　　脊髓神经解剖的节段结构特点决定了脊髓损伤的节段性表现。脊髓损伤后，在损伤水平以下脊髓的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到不同程度的损害。脊髓损伤水平的确定反映脊髓损伤的严重性，颈椎损伤(C1—T1)造成四肢瘫，胸腰椎损伤(T1以下)造成截瘫。脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本可确定。对不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力。脊髓损伤水平对选择康复治疗方法，制定护理方案和评价疗效有重要意义。

　　(1)感觉水平(Sensory Level)、脊髓损伤后，保持正常感觉功能(痛温、触压及本体感觉)的最低脊髓节段(皮节)。皮节分布应参照脊神经皮肤感觉节段分布。感觉水平的确定是依据对92’ASIA标准确定的28个感觉位点的体格检查来确定。脊髓损伤后，左、右侧感觉水平可有不同，感觉水平以下的皮肤感觉可减退或消失，也可有感觉异常。感觉评分(Sensory Score)：正常感觉功能(痛觉或触觉)评2分，异常1分，消失0分。每一脊髓节段一侧正常共4分。ASIA92标准确定人体左右各有28个感觉位点(Key Point)，正常感觉功能总评分224分。

　　(2)运动水平(Motor Level)、脊髓损伤后，保持运动功能(肌力3级以上)的最低脊髓神经节段(肌节)。肌节分布应参照脊神经解剖学运动神经的肌肉节段分布。运动评分(Motor Score)：根据MMT肌力评分法，肌力分0～5级。ASIA92标准确定人体左右各有10组关键肌(Key Muscle)，正常运动功能总评分为100分。

　　(3)脊髓功能部分保留区(PPZ)、完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下1～3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。

　　(4)脊髓损伤水平与康复目标、对于完全性脊髓损伤，脊髓损伤水平确定后康复目标基本确定(表2)。对于不完全损伤来说，则需根据残存肌力功能情况修正上述康复目标。由此可以看出确定脊髓损伤水平的重要意义。

　　11、脊髓损伤处理原则

　　脊髓损伤基本处理原则是抢救患者生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法(医学的、工程的、教育的最大限度地利用所有的残存功能(包括自主的、反射的功能)，以便尽可能地在较短时间内使患者重新开始自理的、创造性的生活，重返社会即全面康复。

　　脊髓损伤的基本处理原则是由脊髓损伤的临床特性所确定的。首先，脊髓损伤是一个严重的损伤，颈4以上的高位脊髓损伤现场死亡率极高。颈4以下的脊髓损伤本身不会致命，但约有50%的脊髓损伤患者合并有颅脑、胸部、腹部或四肢的严重损伤。既使在发展国家，约有37%的脊髓损伤患者死于入院之前，其中大多数死因为严重性复合伤。因此，抢救患者生命是第一位的。同时完全性脊髓损伤至今尚无有效治疗方法，因此在急救治疗过程中，预防和减少脊髓功能的丧失是极为重要的。任何造成脊髓损伤加重的治疗都应避免。由于完全性脊髓损伤难以恢复，不完全损伤也可因不能完全恢复而造成患者有不同程度的功能障碍，因此利用各种方法对患者进行康复是脊髓损伤从急性期至后期治疗的主要工作任务、脊髓损伤的基本处理原则具体体现在以下几个方面。

　　脊髓损伤的残疾预防

　　I级预防

　　即预防残损(Impairment)主要是指采取必要的措施，防止脊髓损伤的发生。在院前急救及院后急救及检查治疗过程中，应防止搬运过程中损伤脊髓。在脊髓损伤发生后，在抢救患者生命的同时早期采取急救措施、制动固定、药物治疗(MP)和正确的选择外科手术适应证以防止脊髓二次损伤和继发性损害，防止脊髓功能障碍加重和为促进脊髓功能恢复创造条件。临床医师应当牢记预防脊髓损伤比治疗脊髓损伤更重要，必须避免在急救治疗过程中发生或加重脊髓损伤。必须指出正确的外科治疗只是脊髓损伤治疗的一部分，而不适当的手术可能造成残疾。

　　II级预防

　　即预防残能(Disability)。脊髓损伤发生后，预防各种并发症和开展早期康复，最大限度地利用所有的残存功能(如利用膀胱训练建立反射排尿)，达到最大限度的生活自立，防止或减轻残疾的发生。

　　III级预防

　　即预防残障(Handicap)。在脊髓损伤造成脊髓功能障碍后，应用全面康复措施(医学的、工程的、教育的)，最大限度地利用所有的残存功能并适当改造外部条件(如房屋无障碍改造)，以便使患者尽可能地在较短时间内重返社会即全面康复。

　　脊髓损伤的康复治疗

　　康复医学是多专业和跨学科的学科，因此康复医学的工作开展多采用由多种专业和学科的人员组成康复治疗小组的形式。值得强调的是脊髓损伤从伤后急救开始就需要多学科的协作。

　　康复治疗小组的组成

　　脊髓损伤康复治疗小组应由一名主管医生(骨科、神经外科或康复科)负责。康复治疗小组基本以主管医生、物理或作业治疗师及责任护士为主体。既使在专业的康复中心，也难把康复治疗小组的全体成员每次都集中在一起，而事实上也是不必要的。因为不同阶段患者有不同问题，需要不同的医生来解决。责任护士应作为恢复协调员来适时召集小组有关工作，而每次的主持人应根据需要解决问题的性质来确定。综合医院如何组成康复治疗小组?由于大多数脊髓损伤患者是在综合医院急诊处理或对脊髓损伤患者进行外科治疗，因此这是需要切实回答的问题。通常在患者术后拆线或病情稳定后，或在伤后大约1～2月后即被通知出院或转入其它医院或康复医院。而伤后1～2月之内，对脊髓损伤患者来说是预防各种并发症和开展早期康复的关键时间，对患者的康复治疗效果有重大影响。因此，认为综合医院可进行以定期会诊方式组成康复治疗小组，开展早期康复工作。综合医院的康复科，应和临床主管医生密切合作，在脊髓损伤患者急性期开展早期康复工作。包括早期康复评定，制定康复治疗计划等，并开展床旁的康复训练。在过去的10年其它医院诊治后转入我院康复的脊髓损伤患者中，由于没有开展早期康复而使很多患者产生了并发症，其中最常见的为关节挛缩、足下垂、泌尿系感染及压疮等。因此，必须重视综合医院中脊髓损伤患者的康复。

　　患者是脊髓损伤康复治疗中的核心

　　在脊髓损伤急救和早期手术、药物治疗时期，主治医生应对确定和实施治疗方案负责，患者应配合医生的治疗。同时，医生向患者说明治疗的目的不仅是为了早日恢复也是为了早日康复。从早期康复开始，患者应成为康复治疗小组的核心。(client-centered)，而不是以治疗医生为核心(therapist-centered)。这是因为康复治疗方案应在患者参加下制定，并且在治疗医师的指导下由患者主动来完成的。在整个康复治疗过程中，患者都是重要的主动参加者，而不仅是被动的接受者。患者应为保持自己的健康负责。当然，这并不要医师或治疗师放弃其责任，这种责任应体现在康复过程中与患者的交流、讨论与教育过程之中。从康复治疗的早期开始，医师或治疗师必须将自己的工作重点放在向患者提供医学康复知识与信息上，而不是对患者作出医疗决定上。患者没有理解康复治疗方案，患者就不能积极主动实施康复训练，就难以达到康复目标。

　　脊髓损伤的康复目标

　　脊髓损伤患者因损伤的水平，损伤的程度的不同，其具体的康复目标是不同的。确定每一个脊髓损伤患者具体的康复目标主要依据其脊髓损伤的分类诊断，同时参考患者的年龄、体质，有无其它合并症等情况。但是从康复医学的基本观点出发，脊髓损伤患者的基本康复目标又是一致的。康复医学的目的是利用以医学为主的多种手段，没法使患者受限或丧失的功能和能力恢复到可能达到的最大限度，以便他们能重返社会，过一种接近正常或比较正常的生活。根据脊髓损伤的处理原则，脊髓损伤患者的康复目标主要包括两个方面：增加患者的独立能力(Independence)，使患者能回归社会，进行创造性生活(Productive life)。

　　独立能力

　　重获独立是康复的首要目标。长期以来，康复被认为是一个通过康复训练等手段使患者获得尽可能高的身体独立水平的过程。日常生活活动(ADL)或生活自理能力(Self Care)的明显提高往往被作为是康复成功的标志。长期以来，独立能力的概念被极度限制在身体的(肉体的)独立能力范围之内，即把生活自理能力(self care)作为独立能力的指标。然而，独立能力不能单纯看作为身体或生理功能上的独立能力，而且应包括独立作出决定和解决问题能力，即自决能力(self—determination)。如果只强调身体的独立能力，则就使得高位脊髓损伤患者失去了康复的目标和意义，不能获得潜在的独立能力。实际上，这些高位脊髓损伤患者可以通过指导别人协助和应用某些辅助器械达到一种相对独立的生活方式。因此，在脊髓损伤患者的康复过程中，要同时注意培养患者的自决能力(self—determination)从而尽可能的达到身心的独立(Independense)。ASIA独立功能评定FIM反应了这两方面内容。

　　回归社会，创造性的生活(Productive life)

　　至今，很多康复医师仍把康复的目标局限于生活自理能力或独立能力的恢复或提高，康复治疗主要局限于物理疗法，作业疗法等体能方面的训练。对社会适应能力的恢复及潜在的就业能力的恢复往往被忽视，甚至被忽略。患者和家属满足于患者生活自理，认为重新返回工作是不可能或不必要的。生活自理能力的恢复，为社会适应能力和就业能力的恢复奠定了物质基础，但是生活自理能力的恢复不意味着社会适应能力和就业能力的恢复。脊髓损伤患者只有生活自理能力，可以使他能在家庭环境之中进行一定程度独立活动，但他仍难以回归社会。这样他们事实上只是社会资源的消耗者，而不能通过自己可能的就业劳动能力(包括体力和智力)为社会提供资源。他们既不能作为社会精神或物质财富的创造者而开始创造性生活，也不能通过创造财富增加自信自立。只注意生活自理能力的恢复，实际上主要是对人的自然属性进行的康复。只有注意社会适应能力和就业能力的恢复，才是对人的社会属性进行 “康复”。否则，其对自然属性的康复就失去了重要价值。也就是说，只有回归社会，进行创造性的生活，才能达到全面康复。临床实际显示胸腰椎损伤而致截瘫者，多数都有一定的工作能力而未能工作。颈髓损伤患者中，有一定文化水平和专业技术的患者通过必要的训练，应用现代科学技术(如计算机)也可从事一定的工作。同时，研究结果显示脊髓损伤患者在生活自理方面所消耗的平均时间实际上少于正常人所用时间。因此有更多的时间从事更有意义的工作，这一点已被一些事业上取得成功的脊髓损伤患者所证实。对脊髓损伤患者进行职业康复训练，为使他们今后能返回某种适应的工作岗位，从而真正的回归社会，达到全面康复目标。

　　教育是脊髓损伤康复的关键

　　脊髓损伤是可造成终生残废的严重损伤。现代临床医学和康复医学的发展，使脊髓损伤患者的生存时间明显延长。虽然四肢瘫患者的平均寿命低于正常人群1O～2O年，截瘫患者平均寿命可接近正常人群。随着平均寿命的延长，截瘫患者再入院康复治疗的比例明显升高。研究结果显示，再入院率在伤后四年之内最高。再次人院不仅增加患者经济开支，也是影响患者独立生活能力的主要障碍。脊髓损伤患者学习和掌握如何在残疾的状态下生活，学习有关脊髓损伤的基本问题及自己解决问题的方法，了解如何在自己现实的家庭和社区的条件下进行康复训练，更有利于患者长期保持独立生活能力和回归社会。Trieschmann提出，脊髓损伤患者学习和教育的过程是一个从受伤时候开始持续其整个一生的动态过程。脊髓损伤患者康复教育中，最基本的目标之一是增加患者独立性。但独立性不仅是单独身体功能或技能的改善而是包括独立思考和自我管理能力的增加。在康复教育过程中，脊髓损伤患者不是一个被动的接受者，而是一个积极主动的参加者。即不仅能主动提出存在的问题，也能与康复治疗小组一起探讨解决问题的方法，并尽可能自己解决问题。脊髓损伤患者康复教育中应注意理论与实践的结合，通过回答康复中的实际问题使患者掌握脊髓损伤康复的基本知识与方法。康复教育使患者不仅提高了在住院期间内的康复效果，而且在结束医院中的康复治疗后，患者能在家庭或社区中继续进行康复训练，并可以指导其它人员如何对他进行康复护理。中国康复研究中心脊柱脊髓损伤外科从1998年起在病区内开展每期三个月的康复教育课程，受到患者与家属的热烈欢迎。该课程基本上使每位患者在其住院过程中接受一次系统的脊髓损伤康复教育。在康复教育过程中，患者与家属能和医师护士探讨有关问题。家属和患者在护士的指导协助下自己进行 ADL训练和PT、OT训练。从而增加了患者康复训练的时间，达到早期强化康复的目的，并为患者培训了今后生活中长期陪伴的“康复治疗师或康复护士”，为出院后的社区康复(CBR)或家庭康复(FBR)奠定了基础。康复教育的初步经验显示，护士在康复教育中有重要的作用。患者与家属更喜欢听护士介绍有关脊髓损伤康复护理和康复训练方面的知识与技巧，对高深的康复理论并不十分感兴趣。Bleiberg等指出：研究结果显示在康复机构中，护士应在病人的教育方面投人更多的努力，而康复教育则是康复成功的关键

　　12、脊髓损伤辨病论治

　　(一)专病专方

　　1.脊髓再生丹每次1～2丸，日服3次。

　　2.三宝双喜每次20ml，每日3次口服。

　　(二)单味中药

　　黄芪45g，水煎服，或用黄芪注射液4ml，肌注，每日l～2次，治脾虚痿证。

　　13、脊髓损伤饮食注意

　　1、水果、蔬菜、豆类、糙米、全麦都蕴含丰富的纤维，脊髓损伤患者多吃这些食物能够通肠道，防便秘，减少软便剂的需要量。高纤食物一定要同时搭配每天3000毫升的水，才能有效达到健康饮食的要求。

　　2、喝水每天要喝足3000毫升，有助于脊髓损伤患者膀跳定时排空、并预防泌尿道感染，有助于通便。水质一定要净，如果不干净，就应煮沸20分钟，冷却后再喝。

　　3、牛奶提供的蛋白质及多种维生素与矿物质，也是很重要的。但一天不要喝超过600毫升，喝太多牛奶会造成肾脏的问题。

　　4、煮食烹调时应避免使用猪油，另外应减少蛋黄、内脏类、过量的海鲜等高胆固醇之食物，而应增加的是高纤维类食物与足够水分。

　　15、脊髓损伤康复治疗

　　早期康复

　　(一)自我照料

　　评定和训练洗澡、入厕、更衣、进餐、修饰及个人卫生等，C4及C4以上损伤，训练环境控制系统(ECU)的使用，即供在床上或轮椅上的全瘫患者靠吹气或下颌活动等开关电灯、电视、电话等。C6以下训练进食，梳洗、穿衣;C8以下训练进食、梳洗、穿衣、大、小便。

　　(二)预防褥疮

　　教会病人自己检查受压皮肤情况，每小时轮替抬臀式双手支撑抬臀，卧位要经常翻身，更换体位。

　　(三)残留肌肌力的加强

　　主要是三角肌、肱二头肌、肱三头肌、背阔肌等的训练，采用抗阻训练，渐进性抗阻训练，但为加强肌力最好用CybexⅡ等运动训练仪进行训练最有效。肌力训练可加强上肢支撑力和维持坐、立姿势的能力，为日后手控制轮椅或用拐杖步行打下基础。

　　(四)初步的转移训练

　　C1用以水平损伤训练患者由轮椅→←治疗床、轮椅→←治疗平台，汽车、轮椅→←厕所的转移训练。

　　(五)平衡再训练

　　C6及以下水平损伤，首先从坐位平衡训练开始让患者能直腿坐在床上后，进一步训练其稳定性，令其两臂伸直前平举，维持坐位姿势，又可突然对患者身体施以少许推力，使患者用力维持平衡，还可以在坐位下与同伴或治疗师传球或两手轮流流向前击拳等。

　　(六)基本轮椅运动

　　初做轮椅运动时，学习如何控制和推动，使之前进，后退、转弯、接着学习如何上坡、下坡，最后学习如何离开轮椅到床上和地板上，然后又回到轮椅上。

　　(七)理疗

　　病变部位无热量超短波疗法，紫外线疗法，直流电碘离子导入、超声波疗法等，促进受伤脊髓炎性渗出物的消散，防治粘连、促进神经功能的恢复。

　　SCI中、后期的训练

　　经初期训练、在轮椅上已基本能独立，并已学会一些生活自理方法之后，除巩固和加强这些训练之外，对有可能恢复步行的患者可开始进行以站立和步行为特点的训练，对于不能步行的患者，则训练其熟练地在轮椅上生活的多种技巧，加强其残存肌的肌力和全身的耐力的训练。

　　(一)转移及轮椅的进一步训练

　　根据脊髓损伤的不同水平(C5-T1以下水平)可训练利用滑板进行床→←轮椅的转移，轮椅→←浴 盆，轮椅→←厕所的训练，训练上、下马路镶边石，训练在后轮上的平衡。

　　(二)站立及步行的训练

　　根据SCI损伤水平不同(T2以下水平)可训练患者配带腰骶矫形器及KAFO在扶持下做治疗性站立。在平行杆内步行训练，损伤水平在T6水平以下可配带KAFO在平坦的地面上训练步行。