女性生殖器结核

　　1妇科结核结核病人如何自我保健

　　妇科结核病自我保健一：如果是活动性肺结核病人，在家庭中要做好消毒隔离，切断传染途径。如碗筷要分开，每日必须煮沸消毒;经常擦拭桌椅及地面;经常晒被褥，更换清洁的床单;每天开窗通风，保持室内空气新鲜。

　　妇科结核病自我保健二：保持正常的睡眠。结核病急性期要绝对卧床休息，病情稳定后可进行轻度的活动。结核病咯血病人要消除紧张情绪，卧床休息并及时去专科医院就诊。

　　妇科结核病自我保健三：结核病人保持呼吸道的通畅。如有痰液要及时排出，可用变换体位、拍背等方法，使痰液顺利排出;如痰液咳不出，可遵医嘱用药物雾化吸入法有助于痰液的咳出。

　　妇科结核病自我保健四：加强营养。结核是消耗性的疾病，因此平时要多吃有营养的食物，多吃蔬菜和水果，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。

　　妇科结核病自我保健五：自觉养成不随地吐痰的好习惯。做到咳嗽或打喷嚏时用手帕捂口的卫生习惯，病人应当把痰液和鼻咽分泌物放进痰缸里，经消毒液浸泡后再倒掉。要多饮水，常洗澡，保持身体的清洁。饭后多散步，做些适当的体育锻炼，增强身体的抵抗力，防止继发感染。

　　患妇科结核病后不要悲观失望。要保持乐观的情绪，并做好长期服药治疗的思想准备，积极配合医生治疗。

　　2妇科结核感染

　　结核病的传染源主要是谈涂片阳性的肺结核排菌病人。有了传染源，结核菌还必须通过一定途径才能传染给别人。肺结核病人主要通过咳嗽或打喷嚏等把含有结核菌的微沫散播于空气中，健康人吸入含有结核菌的微沫可受到结核菌的感染。

　　结核病传染的程度主要受结核病人排菌量、咳嗽症状以及接触的密切程度等因素的影响。家庭内父母或祖父母等长辈有结核病，儿童较易受到结核菌的感染。

　　健康人受到结核菌感染后，不一定发生结核病，是否发生结核病，主要受到两种因素的影响，即受到感染结核菌毒力的大小和身体抵抗力高低的影响，结核菌毒力强而身体抵抗力又低则容易发生结核病。人体初次受到结核菌感染后，通常绝大多数人没有任何症状，也不发生结核病。但当少数感染结核菌的人出现抵抗力降低时，可在一年中任何时候发生结核病。发生结核病的概率大约10%左右。

　　预防或减少发生结核病的措施首先就是不要受结核菌的感染，不受结核菌感染就不会发生结核病。因此，推迟受结核菌的感染年龄甚为重要。怎样知道受到结核菌感染呢?结核菌素试验 是诊断结核感染的参考指标，我国从人型结核菌制成PPD(PPD-C)及从卡介苗制成的BCG-PPD，纯度均较好，已广泛应用于临床，皮内注射 0.1ml(5IU),72小时观察硬结平均直径≥5mm为阳性,如果直径≥20mm，或局部出现水泡或坏死者为强阳性反应。呈强阳性反应常表示活动性结核病。

　　3妇科结核中医辨证

　　乳结核，病证名。乳房生有硬质肿块者。《诸病源候论》卷四十。“足阳明之经 健康饮食脉，有从缺盆下于乳者。其经虚，风冷乘之，冷折于血，则结肿，夫肿热则变，败血为脓，冷则核不消。又重疲劳动气而生热，亦焮烊。”又名乳核，乳中结核。或为乳疬、乳癖、乳痨、乳岩等病，乳中所生结块状肿物在早期的总称。病因证治详见各条。

　　4妇科结核鉴别诊断

　　1)乳房脂肪坏死多见于肥胖的中老年妇女，一般可查到外伤史，受损处皮肤出现淤斑。　　2)乳房脂肪坏死的乳内肿块切面可见油囊，内可见液化的脂肪或咖啡色血性液体。　　3)乳房结核病变组织内可查到结核杆菌，病理组织切片可见到典型的结核结节;而乳房脂肪坏死的病理组织中，不仅查不到结核杆菌，也没有典型的于酷状坏死，更不会有典型的结核结节。　　4)乳房脂肪坏死不形成窦道及寒性脓肿。

　　5妇科结核辅助检查

　　b超：乳腺癌病人的肿块中央很少有中央液化的表现。

　　细针穿刺及细胞学检查：可以排除乳腺癌，部分病例可由此抽得脓液。此外还可以作脓液结核菌涂片及接种，也可作结核菌培养，有助诊断。

　　x线检查：多数病例可发现身体它处得结核病灶，如肺结核等。乳房摄片可见边界欠清得肿块伴有片状钙化，与乳腺癌的沙粒状钙化不同。

　　病理检查：是最可靠的诊断手段。术中应作冰冻切片检查，以避免患者遭受不必要的根治术。 浆细胞性乳腺炎的表现也常与乳房结核相混淆。主要依靠溃疡边缘的病理检查、窦道分泌物寻找抗酸杆菌及结核菌培养。

　　6妇科结核治疗

　　1.全身治疗 加强营养，给予高蛋白、高热量饮食等。注意劳逸结合，适当参加体育锻炼，增强体质。

　　2.抗结核治疗 适应于肿块直径在0.5cm以内的病理确诊病人。常用药物：异烟肼(雷米封)片0.2g，3次/d，口服;利福平片0.6g，每天早上1次口服;链霉素针0.5g，2次/d，肌内注射。

　　3.手术治疗 适应于肿块直径在1.0cm以上病例。

　　(1)结节型术式：在抗结核药物配合下，行病灶切除术。手术中应注意：病灶清除干净，止血彻底，局部以链霉素浸润，伤口缝合不放置引流，略加压包扎。术后继续应用抗结核药物1～2个月。

　　(2)融合型和硬化型：凡病变超过一象限或占乳房的1/3以上，可在抗结核药物配合下行单纯乳房切除术。此两型病变使乳房组织遭受严重破坏，且硬化型多见于中年以后的妇女，乳房功能已近消退而萎缩，并且有并发癌的可能性，虽可作病灶切除，但以单纯乳房切除较为彻底。

　　(3)溃疡型或有瘘管形成：在大剂量抗结核药物及一般抗生素应用的配合下，于感染控制后，行乳房区段切除或单纯乳房切除。往日采用抽脓、搔刮、窦道烧灼和换药等措施，非根本的疗法。为避免病变向四周及胸壁蔓延扩散，仍以乳房区段切除或单纯乳房切除为原则。

　　如肿大的腋窝淋巴结与乳房病变相同，或淋巴结成团，或有化脓，或有向皮肤浸润之倾向，均应一并切除。但对仅有脓肿形成，也可在全身应用抗结核药物的同时，行脓腔穿刺抽脓、冲洗。并向内注入链霉素针剂1.0g，每2～3天1次，至完全愈合。此法可保留乳房，保证生活质量。

　　关于手术前后用抗结核药的应用，以术前2周至术后4周为妥。

　　4.中医中药 中医诊断乳房结核破溃，主要根据乳房肿块变软，压之应指，逐渐破溃，流脓清稀，夹杂败絮，肉芽组织苍白水肿，久不收口。病因系气血双亏，阴毒未尽。治宜益气养血，育阴托毒。

　　方1：生黄芪、元参、黄药5g，当归、白术、白芷、炒皂刺、白芥等，白芍12g。水煎服，每天1剂。局部硬结者，加夏枯草、丝瓜络。

　　方2：疏肝理气，化瘀散结，解毒 夏枯草12 浙贝12 丹参10 山甲8 柴胡10 法夏10 皂角刺12 生地15 云苓18 陈皮6 青蒿10 地骨皮9 党参12 黄芪15

　　中成药：①夏枯草膏：每次15g，2次/d。②八珍丸：每次1丸，2次/d。③散结灵：每次4片，2次/d。④阴和丸：每次1丸，2次/d。

　　7妇科结核生殖器官结核病理改变

　　当结核杆菌感染到一易感宿主后，局部组织首先出现多形核白细胞的炎性渗出，48小时内即被单核细胞所代替，并变成结核杆菌在细胞内繁殖复制的最初场所。当细胞免疫出现后，结核杆菌被消灭，组织发生干酪性坏死。以后如感染灶重新激活，乃引起增生性肉芽肿病损—结核结节。典型的组织图像：中央是干酪性坏死组织，四周围以同心层的类上皮细胞及多核巨细胞，其外周为淋巴细胞，单核细胞及成纤维细胞浸润。女性生殖器官结核中输卵管是受累最多的部位，占90～100%，多为双侧性。子宫受累为50～60%，几乎全部在子宫内膜，很少侵入肌层。卵巢结核常从感染的输卵管直接蔓延而来，由于卵巢周围有一层坚韧的白膜，感染率低于子宫内膜，占20～30%，至少有一半为双侧性。宫颈结核来源于子宫内膜结核的下行感染，如作连续宫颈切片并不罕见，可占5～15%。阴道、外阴结核偶见，约占1%。

　　8妇科结核生殖器官结核临床表现

　　生殖器官结核，因病程缓慢，病变较为隐伏，临床表现随病程轻重和久暂而有很大差异，有的除不孕外可无任何症状与体征，而较重病例除有典型的生殖器官的结核性改变外，尚有全身明显症状。

　　一、不孕：不孕是生殖器结核的主要症状，以不孕为唯一主诉，就医求治，经检查获得诊断的占生殖道结核病人的40～50%，据统计，本病患者基本上都有原发或继发不孕，尤以前者为主，可达85%。因输卵管首先受累，病变常致伞端或其他节段阻塞、狭窄、或因间质炎症，使输卵管蠕动异常或粘膜纤毛破坏，影响精子或受精卵的输送而致不孕。子宫内膜结核妨碍受精卵着床而造成不育或流产。

　　二、下腹坠痛：占病人主诉的第二位，约占25～50%，一般为长期下腹隐痛，月经前加重，如合并继发化脓菌感染，则有明显的腹痛、发热、压痛性包块等类似急性盆腔炎的表现。

　　三、不规则子宫出血：一般月经不受影响，当引起盆腔器官瘀血或子宫内膜有炎性改变时亦可出现各种各样的月经变化。

　　四、白带增多：因盆腔或子宫内膜结核病变均可发生白带增多。特别是宫颈结核时，其分泌物呈脓性或脓血性，有时甚至有接触性出血或臭性脓血带。

　　五、合并有其他器官结核：生殖器结核患者往往合并其他器官结核，如仔细询问病史，细致进行全身检查(包括丝检查)，至少80%以上有过生殖器官外结核病灶。与其他器官活动性结核病灶并存者约占10%，最常见者为肺结核、胸、腹膜结核，其次为肾、骨结核。

　　六、全身症状：生殖器官结核患者可有结核病的常见症状：疲劳、乏力、食欲不振、体重减轻、持续傍晚体温轻度升高，盗汗等慢性消耗症状，但多数患者缺乏自觉症状，常在系统体检时发现，实际病人中真正发热者较自觉发热者多一倍，月经期更明显。

　　七、体格检查：根据病情轻重，体检结果有极大差异。无症状者体检可能无任何异常发现。如有盆、腹膜结核病变、腹部检查可发现：腹壁稍紧张、压痛、柔韧感及腹水征。

　　生殖器结核患者的子宫活动度可能正常或因粘连而活动受限。一般子宫常小于正常，典型输卵管结核可触及双侧硬索条状物，严重者，于附件处可触及大小不等的炎性包块，固定而有触痛;继续发展，病变组织坏死，干酪样变，纤维化相互混杂堆垒，形成一巨大、质硬而脆、不均匀、高低不平、不活动块状物，充满盆腔，甚至板状固定，如晚期癌症病变，但不固着于盆壁及骶骨，主韧带不坚硬，亦无硬性结节。

　　9妇科结核治疗

　　生殖器结核诊断一经明确，不论病情轻重，均应给予积极治疗，尤其轻症病人，难以肯定其病灶是否已静止或治愈，为防止日后病人一旦免疫功能下降，病情有发展可能;即使无明显症状，亦应晓以利害，说服其接受治疗。 生殖器结核治疗，包括一般治疗，抗结核药物治疗及手术治疗。

　　一、一般治疗：

　　生殖器官结核与其他器官结核一样，是一慢性消耗性疾病，机体免疫功能的强弱对控制疾病的发展，促进病灶愈合，防止药物治疗后的复发等起很重要作用，故急性期病人至少需卧床休息3个月。病变受到抑制后可以从事轻度活动，但也要注意休息，增加营养及富于维生素的食物，夜间要有充足睡眠，精神须愉快。特别对不孕妇女更要进行安慰鼓励，解除思想顾虑，以利于全身健康状况的恢复。

　　二、抗结核药物的治疗：

　　抗结核药物的出现，使结核病的治疗发生了大的变革和飞跃，其他治疗措施已大多废弃，以往需要手术的病例也为安全、简便、更有效的药物治疗所替代。但为了要达到理想疗效，必须贯彻合理化治疗的五项原则，即早期、联合、适量、足程和规则使用敏感药物。早期结核病变处于细菌繁殖阶段，病变愈早愈新鲜，血供愈佳，药物愈易渗入;治疗积极可防止延误而形成难治的慢性干酪化病灶。联合用药能杀死自然耐药菌或阻止繁殖、产生抗药性结核菌的机会大大下降，但由于药物治疗疗程长，病人往往不易坚持，出现过早停药或不规则服药等情况，导致治疗失败。为此临床医生更应注意规则及足程这两个原则，关注病人治疗情况，加强对病人的督导，避免中途停药或任意换药，治而不彻底，造成耐药、难治等恶果。

　　由于生殖器结核病人相对地说数量较少，难以进行很好地临床对照试验，因此采用的治疗方案均来自肺结核的治疗经验。

　　治疗药物

　　(一)抗结核药物的作用机理：抗结核药物的治疗目的是快速彻底杀灭病灶内大量活跃繁殖的结核菌群(A菌群)，以及消灭缓慢和间歇繁殖的B、C结核菌群，以减少复发。最常用的抗结核药物有5种。

　　1、异烟肼(I，isoniazid)：对结核杆菌有抑制和杀灭作用，是多种治疗方案中最常用的药物。其特点是疗效较好，用量较小，易于口服。每日300mg口服或肌注;如1周给药2次，每日剂量为15mg/kg体重。缺点是可并发周围神经炎，其前驱症状为蚁走感及脚灼热感，发病与维生素B6缺乏(由于服用I，导致维生素B6排出量增加)有关，故在治疗过程中宜加服维生素B630mg/d。此外I有损害肝脏作用。在治疗过程中出现轻度肝功能异常(血清转氨酶升高)者可占10～20%，但即使继续治疗血清SGOT水平仍可恢复正常。偶有进行性肝损害发生，>50岁者可达2～3%，饮酒增加其危害性，但<20岁病人则很少发生。因此对服用常规剂量I 的病人，须交待肝炎有关症状，嘱其发现立即报告医生。每月就诊时应注意查询，作肝功能生化检测。如SGOT活性升高超过正常值5倍则须立即停药，换其他抗结核药物替代。这样就可大大降低严重肝脏损害的发生率。发生药物过敏反应，如狼疮样综合征(抗核抗体常阳性)，风湿症候群，粒细胞减少等少见，一旦发现，立即停药，代之以其他药物。

　　2、利福平(R.rifampicin)：是利福霉素的半合成衍生物，结核杆菌对之高度敏感，是对A、B、C，3种菌群均有杀菌作用的唯一药物。口服剂量：10mg/(kg·d)直至600mg/d或1周2 次。一般毒性较低，最常见为胃肠道反应及一般过敏反应，如发热、头痛、筋骨痛(总称流感综合征)、皮疹等，偶可发生血小板减少，因此，应嘱付病人注意有无皮肤瘀斑、紫癜或血尿出现。

　　3、链霉素(S)：对细胞外结核菌(A菌群)的杀菌作用大于对细胞内(B、C菌群)菌群的作用。剂量1g/d，如每周2次，则日剂量为20～30mg/kg体重，需要肌注对临床应用带来不便。主要副反应是听觉器官及前庭平衡器官的慢性损害，引起耳聋、耳鸣、眩晕及平衡障碍。为此约有10%用药病人需停药。在治疗过程中，病人就诊时，应注意询问有关听力及前庭功能情况，年龄>50岁的用药者须定期检查高频听觉。此外，还偶可发生肾毒性并发症。

　　4、吡嗪酰胺(pyrazinamid，Z)：为高效结核杆菌杀菌剂，但仅对细胞内菌群有杀灭作用。口服剂量20～40mg/kg，直至日剂量2g;每周两次治疗的日剂量为50～70mg/kg，副反应很少发生，以高尿酸血症及肝毒性多见。

　　5、乙胺丁醇(ethambutol:E)：对细胞内外的结核杆菌有相仿的较强抑制作用，亦是目前临床常用的抗结核药，常用剂量15～25mg/(kg·d)，或50mg/kg，1周2次。偶可发生视神经炎，但剂量<25mg/kg，极少发生，停药后可恢复。因此用药期间应注意询问病人的视觉情况，对大剂量用药者，须定期检查视力和绿色视觉。

　　(二)抗结核药物与结核杆菌一些特性的关系：结核病灶中的结核菌群有4种类型已如上述，抗结核药物对各类菌群和细菌周围环境酸碱度的不同而有不同的杀菌及抑菌作用，如I对细胞外及生长于吞噬细胞中的活跃菌群(A、B菌群)有杀菌作用，S仅在碱性微环境中对细胞外菌群(A菌群)能发挥最大效应，而Z则在酸性环境下对细胞内B菌群有效。因此随着病程的进展，上述抗结核药物的作用有较大差异。

　　结核病变早期，组织局部pH值呈微酸性(pH6.5～7)，以A菌群为主，I起主要杀菌作用，S次之。随着病情进展，组织pH值下降，B、C菌群增多，Z和R起杀菌作用，而I仅有抑菌作用。经治疗炎症反应受抑制，pH值回升，这时R为主要杀菌药物，S、I也有些作用，Z作用减弱。如炎症复发，pH值下降，又恢复到B菌群为主的状态，联用I、Z治疗优于I单用。

　　一些治疗方案中药物的选用，和用药时间长短，都根据上述规律设计制定。

　　(三)常用的治疗方案：往年鉴于抗结核药物对蛰伏的结核杆菌只有抑制作用，治疗应该持续到宿主机体免疫力足以控制残留感染为止，又把利福平(R)、乙胺丁醇(E)等较强作用的抗结核药物排斥在标准疗程之外，列入二线药物，只在标准疗程效果不佳或已产生耐药性时才考虑应用。为达到上述要求，一般须坚持治疗(8个月)，这样长时间的治疗用药，故称长程疗法，病人往往不易坚持，导致治疗失败。

　　通过动物实验及大量治疗肺结核的临床经验，治疗包含I、R、E或Z，短至9个月，甚至6个月，所得效果可与长程疗法相媲美，治愈率高，复发少，为目前普遍采用。短程疗法的唯一缺点是肝脏毒性较大，万一治疗失败，R不能作为后备药物而加以利用。

　　此外，为保证病人能按时服药，提倡晨间空腹一次给药，病人容易接受，并使血内集中有较高的药物浓度。药物浓度高峰的杀菌作用要比经常低血浓度的效果更好;在疗程的巩固阶段改用间歇给药，效果与连续给药类同。

　　抗结核药物治疗方案目前常用符号代表，如2IRSZ/4I3R3E3，表示前2个月为强化阶段，联合应用异菸肼(I)、利福平(R)、链霉素(S)及吡嗪酰胺(Z);后4个月为巩固阶段，异菸肼、利福平及乙胺丁醇(E)、每周3次给药。

　　1.长程疗法：

　　(1)以往的标准治疗方案：包括S(日剂量0.75～1g、肌注)，I(日剂量300mg)，对氨基水杨酸(PAS)(日剂量9～12g，分2～3次服用)，共2～3个月;然后I、PAS、10～15个月，总疗程为12～18个月，这一方案现已基本废弃。

　　(2)IRS(S日剂量0.75g肌注，如间歇给药，每周2～3次，每次1g;R日剂量600mg晨间空腹顿服;I常规剂量)，2～3个月，然后I、R，总疗程12个月。

　　(3)IRE(日剂量：I300mg、R600mg、E750mg)，2～3个月，然后I、E，总疗程12个月。

　　2.短程疗法：

　　(1)I(日剂量300mg)、R(日剂量600mg)、加用S(日剂量1g、肌注)或Z(日剂量1g)，共2个月;继服I、R，4个月;如考虑有对I耐药可能时，一开始即改用E(日剂量0.75～1g)，严格按要求进行治疗，是防止发生抗药菌株的重要措施。

　　(2)1 IRSZ/5S2I2Z2

　　(3)2 IRSZ/4R2I2Z2

　　治疗药物

　　普遍认为R、I联用比任何其他治疗方案都更有效，停药后复发率比经过同样时间的其他任何药物治疗都低，但持续联合应用这两种药18个月，就无任何优点，且肝毒性最大。如因副反应不能继续应用R时，则改为ISE三药合用，2个月后停用S，其他两药继续服用16个月。

　　3、皮质甾体激素的应用：有些人提出应用皮质激素作为治疗的辅助用药，以改善病变所发生的炎性反应。假如化疗适当，对疾病发展无不利影响。其适应征为各种结核性浆膜炎，如生殖器结核并发结核性腹膜炎，盆腔结核且中毒症状较重病例。在有效抗结核药物联合治疗基础上加服强的松(日剂量30～40mg)，1～2周后渐渐递减，疗程4～8周。高度虚弱和全身症状严重病人，较小剂量强的松(日剂量30mg)常能使症状及时改善和退热。

　　4、氟嗪酸的应用：氟嗪酸(ofloxaxin)属喹诺酮类抗菌药。这类药物是全新的、全人工合成的抗菌药物，抗菌谱广、抗菌作用强大，口服吸收较好，毒副反应较少，胃肠道不适<1%;个别病人可能有头痛、失眠等中枢神经系统反应。长期服用病人可以耐受，且无明显肝功损害。据Yew(1990)报道，氟嗪酸与二线抗结核药联合应用，按日剂量800mg服用8～12个月，能很快溶菌，获满意疗效。目前已有人用于对R 或E耐药的肺结核病人，氟嗪酸(300～600mg，每日分一二次空腹服)与其他2种未曾用过的抗结核药物(PAC、卡那霉素、Z等，按常规剂量和方法)联合应用，取得良好效果，值得借鉴。

　　三、手术治疗：

　　生殖器结核以抗结核药物治疗为首选，一般不作手术治疗。只有在：①药物治疗6个月，盆腔包块持续存在;②多种药物耐药;③症状(盆腔疼痛或子宫异常出血)持续或复发;④药物治疗后病变复发;⑤瘘管未能愈合;⑥怀疑同时有生殖道肿瘤存在等，方考虑手术治疗。

　　为避免手术时感染扩散，减少盆腔器官广泛粘连、充血而导致手术操作困难，也有利于腹壁切口的愈合，术前应作抗结核治疗一二个月。 手术并发症目前虽已很少，但在术时仍应高度警惕。凡炎块粘连严重，分离时损伤邻近脏器，可能发生瘘管，故在分离粘连时应避免用力作钝性剥离。一经在器官间作出分离线后，即作镜性剥离，每次宜少剪，循序渐进。陈旧肠管彼此间粘连不必予以分离。愈着性粘连宁可残留小部分宫壁或输卵管附着于肠管或膀胱，比强行切除全部更为安全。如遇盆腔器官粘连严重、广泛，应查明圆韧带，首先游离子宫底，便于确定手术方向，进行剥离。 如有盆腔结核所形成的瘘管，手术前应作泌尿系及全消化道X线检查，以了解瘘管的全部情况后，才可进行手术。术前数日开始服新霉素进行肠道准备。 手术已将子宫及双侧附件完整切除，腹腔内病灶全部除净，无并存其它器官结核，则术后再作一二个月抗痨治疗即可，避免复发。

　　复诊：抗结核药物治疗后，需要有一个密切随访阶段，经过联合、适量、规律及全程治疗后，复发或播散至其他器官者极为罕见，疗程末尾近结束时，宜重复检查一次胸X线透视，尿结核菌培养及诊刮。在二三年内每6～12个月重复检查一次。

　　10妇科结核输卵管结核流行病学

　　输卵管结核多发现于20～40岁的妇女，也可见于绝经后的老年妇女。近年来由于诊断技术不断提高，证实其发病率有上升趋势。在青春期、青年期、产后易感子宫内膜结核发生率居于第二，占50%～60%，波及卵巢占20%～30%，宫颈结核占4%～15%。