脊柱骨折的外科治疗

　　脊柱骨折的外科治疗

　　骨质疏松性脊柱压缩性骨折(OVCF) 是骨质疏松最为常见和较严重的并发症之一。以往多采取卧床休息、药物镇痛等对症治疗, 但对于老年患者, 长期卧床不但容易引起褥疮、肺炎及泌尿系统感染等并发症, 而且会使骨量丢失进一步加重, 导致椎体愈合困难, 驼背形成或加重, 二次骨折的风险亦显著增加。对身体状况较好的患者, 采用手术治疗可以最大限度地避免上述并发症。

　　( 1) 经皮椎体成形术( PVP)是常用微创脊柱手术之一, 目前可以在数字C 形臂血管造影单元或血管造影平板C 形臂X 线机监测及CT 引导下, 进行从颈椎、上胸椎及全脊柱的手术, 采用11~ 15 G 穿刺针经前外侧入路( 颈椎) 、单侧椎弓根旁入路( 胸椎) 、经椎弓根入路( 腰椎) 穿刺, 到达椎体前1/ 3 接近中线位置后, 在影像系统监视下注入骨水泥, 如果发现有静脉、椎旁、椎管内渗漏时须立即停止注射。术前数小时静脉滴注抗生素, 术中严密监测生命体征, 术后采用CT影像重建技术观察椎体复位情况、骨水泥充填及渗漏情况。对椎体恶性肿瘤导致的椎体病理性骨折、除了行选择性双侧穿刺外, 也可行单侧穿刺, 效果等同于双侧穿刺。

　　( 2) 经皮椎体后凸成形术( PKP)由于手术时间较长, 老年患者不能耐受较长时间的俯卧位, 故国外常采用全身麻醉, 进行适当的俯卧位体位复位, 穿刺成功后运用椎体撑开球囊进一步复位椎体并形成骨水泥充填腔, 不但能迅速止痛和稳定椎体, 而且能使塌陷椎体获得一定复位, 以矫正后凸畸形和恢复脊柱序列。与PVP 相比, PKP 操作时注射阻力及骨水泥在椎体内的压力减小, 可以用黏度较大的骨水泥并以较小的压力充填, 降低了骨水泥渗漏和栓塞形成的风险。对于严重椎体骨折且有较大骨折块进入椎管压迫神经者, 则须改行开放手术。

　　(3) 手术入路主要根据骨折程度、骨折块移位情况及患者全身情况而定。对于骨折移位较轻、椎管有效容积丧失少、神经受压症状不明显的患者, 可采取经后路椎弓根系统复位、固定骨折, 以恢复脊柱的生理弯曲和骨折椎体的高度; 对于进入椎管的骨块可以直接向前方打压复位, 复位有困难时, 可以从侧前方适当潜行切除部分骨块再打压复位, 扩大椎管内径, 并重建脊柱稳定性。

　　( 4) 骨折程度重、椎体压缩较多时, 椎体复位后容易在骨折椎体内遗留空腔, 从而导致内固定断裂或去除内固定后出现迟发性脊柱后凸, 建议经伤椎椎弓根在伤椎空隙内植骨。另外, 骨质疏松较重时, 内固定螺钉容易松动、脱出, 可适当在椎弓根内注入少量骨水泥再行螺丝钉置入。需要强调的是, 前入路主要用于骨折块进入椎管较多、椎管有效容积明显缩小、神经症状较重的患者, 手术切除进入椎管的骨折块并行内固定, 甚至行整个椎体切除人工椎体置换术, 但解剖复杂、创伤大、出血多、手术时间长, 应评估患者全身情况后视情施行。