乳腺癌

　　1、乳腺癌名片

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的，乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。它的发病常与遗传有关，以及40-60岁之间、绝经期前后的妇女发病率较高。仅约1-2%的乳腺患者是男性。

　　2011年美国CA: A Cancer Journal for Clinicians杂志(2010年影响因子94.262)公布的最新统计数据显示，美国2011年预计将有230480例女性罹患乳腺癌，占女性新发恶性肿瘤的30%，排名女性恶性肿瘤发病率第一位。在我国北京、上海、天津等大城市的统计显示乳腺癌同样是我国女性最常见的恶性肿瘤，且发病率呈逐年上升趋势。

　　2、乳腺癌疾病简介

　　乳腺癌发病的年龄分布在东西方国家有所不同，在高发区如北欧、北美等国家，乳腺癌从20岁左右开始出现，在绝经期即45-50岁之前保持快速上升势头，大约年龄每增长10-20岁发病率上升1倍，绝经期后上升相对缓慢，75-85岁达到最高。而在亚洲等低发地区，乳腺癌的发病率在绝经后会略下降，一般乳腺癌的发病高峰在45-55岁之间，亚洲人移居西方国家后仍保持这种年龄分布特征。

　　但是，无论国内还是国外，尽管乳腺癌的发病率居高不下,死亡率却不断下降{Siegel, 2011 #7},其原因不仅得益于女性乳腺癌筛查和早诊制度的建立，更得益于近年来不断发展的分子生物学技术和综合诊疗规范化水平的提高。

　　3、乳腺癌发病原因

　　病因尚未完全阐明，但许多研究资料表明，乳腺癌的发生除去出生地的因素外，还与下列因素有关。

　　1. 内源性或外源性雌激素的长期刺激

　　雌激素的活性对乳癌的发生有重要作用。月经过早来潮(小于12岁)或绝经晚(迟于55岁)，未生育，晚育(第一胎在35岁以后)或生育后不哺乳，乳癌的发生率较高。

　　2. 病毒

　　致癌性RNA病毒可能与乳腺癌相关。

　　3. 乳腺非典型增生

　　有乳腺导管和小叶非典型增生者发生乳腺癌的危险性增加。(注意：这里说的是非典型增生，不是通常口语中的乳腺增生)

　　4. 遗传和家族史

　　乳癌在家族中的多发性也在统计中获得证实。具有乳腺癌家族史(一级直系亲属患乳腺癌)的女性，发生乳腺癌的危险性是一般人群的2-3倍。

　　5. 营养因素

　　高脂物质摄入过多与乳腺癌的发生有一定的相关性。

　　6. 放射线

　　接受高水平电离辐射，尤其是因其他疾病使胸部接受过多放射线照射的妇女，发生乳腺癌的危险性增加。

　　4、乳腺癌诊断鉴别

　　辅助检查

　　1. 乳腺钼靶

　　是一种经典的检查手段，是通过专门的钼靶X线机摄片进行实现的。乳腺癌在X线片中病灶表现形式常见有较规则或类圆形肿块、不规则或模糊肿块、毛刺肿块、透亮环肿块四类。另外乳腺钼靶对于细小的钙化敏感度较高，能够早期发现一些特征性钙化(如簇状沙粒样钙化等)。

　　2. 乳腺B超

　　B超扫描能够鉴别乳腺的囊性与实性病变。乳腺癌B超扫描多表现为形态不规则、内部回声不均匀的低回声肿块，彩色超声可显示肿块内部及周边的血流信号。目前，国际公认乳腺钼靶X线摄像是最有效的乳腺普查手段。但是钼靶 X线摄像诊断乳腺疾病的准确性会受乳腺致密程度影响。年轻女性因为腺体致密、纤维组织丰富，常表现为整个乳房呈致密性阴影，缺乏层次对比。因此35岁以下的年轻女性，可将乳房B超当成首选的普查方法。另外，B超扫描对观察腋窝淋巴结方面具有优势。

　　3. 动态增强核磁共振

　　核磁检查是软组织分辨率最高的影像检查手段，较X线和 B超有很多优势，如：对多中心性病灶的诊断可靠;敏感性、特异性均达90%以上;致密型乳腺、深方及高位将影响钼靶评价，而MRI则不受这些因素的影响; 图像可以旋转或进行任意平面的切割，可以清晰显示微小肿瘤;肿瘤微血管分布数据可以提供更多肿瘤功能参数和治疗反应;新辅助化疗后的肿瘤坏死、纤维组织增生等情况，触诊和B超难以真实反映残留肿瘤范围，而核磁在这方面具有其他检查方式无可比拟的优势。但对于带有心脏起搏器和体内金属的患者不适用。

　　鉴别诊断

　　乳腺癌诊断时应与下列疾病鉴别

　　1. 乳腺纤维腺瘤

　　常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢。对于40岁以上的女性不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤的可能。

　　2. 乳腺囊性增生病

　　多见于中青年女性，特点是乳房胀痛、肿块可呈周期性，与月经周期有关。

　　3. 浆细胞性乳腺炎

　　是乳腺组织的无菌性炎症。临床上60%以上呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈橘皮样改变。40%的病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。

　　4. 乳腺结核

　　是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中青年女性。病程较长，发展缓慢。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块边界有时不清楚，活动度可受限，可有疼痛，但无周期性。

　　5、乳腺癌疾病普查

　　乳腺癌的疗效更多的取决于病期。提高早诊率是提高治愈率的关键，在早期乳腺癌中导管原位癌的治愈率可达到95%以上，并获得更多保留乳房的机会 {Burstein, 2004 #1}。乳腺癌普查是发达国家提高治愈率行之有效的办法，20 世纪 60 年代初美国著名的纽约区健康保险计划(Health Insurance Plan of Greaster New York, HIP)应用乳腺临床检查和乳腺X线摄片对健康人群开展乳腺普查，随访18年后，40岁以上、50岁以上、60-64岁各年龄组的乳腺癌死亡率分别下降了 25%、23%和17%。1973-1980年，美国肿瘤协会(the American Cancer Society, ACS)和国家肿瘤研究所(the National Cancer Institute, NCI)进一步实施了乳腺癌普查方案(the Breast Cancer Detection Demonstration Project, BCDDP),涉及29个地区、280,000女性参加。其结论肯定了乳腺癌普查的价值：定期乳腺癌普查(乳腺X线摄片)能降低乳腺癌死亡率。今天，美国几乎所有州政府均已立法，乳腺X线摄片所需费用由健康保险基金支出。此项立法的意义不仅在于确定了乳腺癌普查的价值，更重要的是以国家名义将普查纳入法制化。此后，日本、欧美等多数国家也纷纷将40岁以上妇女的乳腺癌普查列入到医保计划。目前，由于普查带来了早期病例检出率的提高，这些国家乳癌在发病率仍然上升的同时，死亡率获得持续的下降。

　　1997年ACS建议乳腺癌普查原则：18-39岁每月1次乳房自我检查，3年一次临床体检。 40-49岁每年1次临床体检和乳腺X线检查。50岁以上每年1次临床体检和乳腺X线检查，每月1次乳房自我检查。对于普查终止年龄并无限制。此后，美国放射协会(Amer ican College of Radiology, ACR)、ACS以及NCI分别就妇女乳腺癌普查发表建议，一致认为40-49岁开始乳腺癌普查比较合适。对于有乳腺癌高危险因素的妇女，经医生指导可在 40 岁之前开始参加乳腺癌普查，这些高危险因素包括：曾患乳腺癌;病理证实非典型性增生;乳腺活检≥2次诊断为良性病;携带有遗传性突变的乳腺癌易感基因;一级亲属中(母亲、姐妹、女儿)任何一方患乳腺癌。

　　6、乳腺癌临床表现

　　1. 乳房肿块

　　是乳腺癌最常见的表现。

　　2. 乳头改变

　　乳头溢液多为良性改变，但对50岁以上，有单侧乳头溢液者应警惕发生乳癌的可能性;乳头凹陷;乳头瘙痒、脱屑、糜烂、溃疡、结痂等湿疹样改变常为乳腺佩吉特病(Paget病)的临床表现。

　　3. 乳房皮肤及轮廓改变

　　肿瘤侵犯皮肤的Cooper韧带，可形成“酒窝征”;肿瘤细胞堵塞皮下毛细淋巴管，造成皮肤水肿，而毛囊处凹陷形成“橘皮征”;当皮肤广泛受侵时，可在表皮形成多数坚硬小结节或小条索，甚至融合成片，如病变延伸至背部和对侧胸壁可限制呼吸，形成铠甲状癌;炎性乳腺癌会出现乳房明显增大，皮肤充血红肿、局部皮温增高;另外，晚期乳腺癌会出现皮肤破溃形成癌性溃疡。

　　4. 淋巴结肿大

　　同侧腋窝淋巴结可肿大，晚期乳腺癌可向对侧腋窝淋巴结转移引起肿大;另外有些情况下还可触到同侧和或对侧锁骨上肿大淋巴结。

　　7、乳腺癌治疗方案

　　乳腺癌的治疗手段包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗和分子靶向治疗。在科学和人文结合的现代乳腺癌治疗新理念指导下，乳腺癌的治疗趋势包括保留乳房和腋窝的微创手术、更为精确的立体定向放疗和选择性更好的靶向药物治疗。现代医学需要脱离传统的经验医学模式而遵照循证医学证据。基于国际上大规模的临床研究和荟萃分析结果，目前在乳腺癌治疗领域国际上有影响力并被临床普遍接受的有欧洲的St. Gallen早期乳癌治疗专家共识和美国国家癌症网(NCCN)治疗指南。

　　手术治疗

　　手术切除一直是乳腺癌主要的治疗手段。目前的手术方式正在朝着缩小切除范围的方向发展。包括保乳术和前哨淋巴结活检术。

　　1)保乳术

　　可手术的早期乳腺癌患者，具有安全切缘的保乳术加术后放疗，疗效与全乳切除相当，但患者形体良好，患者本人和家人的生活质量大不一样，治疗指南并不强调一定要保乳，但医生应该提供患者和家人选择保留乳房的机会。针对局部肿瘤较大的患者还可以进行新辅助化疗后使肿瘤降期保乳。

　　2)前哨淋巴结活检术

　　以往乳腺癌手术，在切除乳房的同时或即使保留乳房，都要进行腋窝淋巴结清扫。现在越来越多的研究表明，如果前哨淋巴结没有转移，就可以不进行腋窝淋巴结清扫。前哨淋巴结活检预测腋窝淋巴结阳性的准确率可达90-98%，而假阴性率可以控制在5-10%，同时由于手术创伤小，术后上肢水肿的发生率<1%，目前在美国已经成为常规的处理。< p="">

　　放疗

　　乳腺癌术后的辅助放疗的适应证及治疗原则如下。

　　1)乳腺癌改良根治术后的辅助放疗

　　照射部位

　　胸壁和锁骨上下淋巴结区域所有患者;腋窝淋巴结未清扫或清扫不彻底的患者;内乳：不做常规放疗。

　　2)乳腺癌保乳术后的辅助放疗

　　所有保乳手术患者，包括浸润性癌、原位癌早期浸润和原位癌的患者，均应予术后放疗。但对于年龄≥70岁，T1N0M0且ER阳性的患者可考虑术后单纯内分泌治疗，不做术后放疗。

　　照射部位

　　全乳腺所有患者;锁骨上下区T3、T4患者或腋窝淋巴结转移数≥4个的患者;腋窝：腋窝淋巴结未清扫或前哨淋巴结活检阳性未做腋窝清扫的患者;内乳：不做常规放疗。[1]

　　化疗

　　乳腺癌的化疗药物从20世纪70年代的环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶，到80年代的蒽环类药物阿霉素、表阿霉素，再到90年代的紫杉类药物紫杉醇、多西紫杉醇的问世，已经成为乳腺癌治疗中重要的治疗方式，无论在乳腺癌的术前新辅助、术后的辅助治疗还是复发转移患者的解救治疗中都占有非常重要的位置。目前蒽环类和紫杉类仍然是乳腺癌治疗中非常重要的两大类药。其他常用乳腺癌化疗药物还有：长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨、铂类、烷化剂、氨甲喋呤等。

　　内分泌治疗

　　乳腺癌的内分泌治疗是肿瘤内分泌治疗中研究历史最久、最成熟，也是最有成效的。最主要的包括雌激素拮抗剂(如三苯氧胺)和芳香化酶抑制剂(现在常用的为第三代芳香化酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑和依西美坦)。三苯氧胺既可以应用在绝经前女性也可以应用在绝经后的女性，但对于绝经后的女性，芳香化酶抑制剂的疗效更好。另外还有可以代替手术和放疗的药物去势药物(如诺雷德)，在绝经前(包括围绝经期)的患者应用或与三苯氧胺、芳香化酶抑制剂联用。

　　分子靶向治疗

　　人类的基因组计划的研究成果给肿瘤分子诊断和分子靶向治疗带来了巨大的影响，人类可以在分子水平上设计针对不同靶点的新型药物。针对乳腺癌的靶向药物主要包括以HER受体家族为靶点的药物(如曲妥珠单抗/赫赛汀、拉帕替尼等)和血管生成抑制剂(贝伐单抗/阿瓦斯汀)已在临床应用，其他一些靶点的药物如针对RAS家族、法尼基转移酶抑制剂、泛素-蛋白酶通路等的药物还在临床研究阶段。2002年就在我国上市的赫赛汀(曲妥珠单抗)是乳腺癌治疗领域的第一个分子靶向药物，也是目前在中国乳腺癌治疗中应用最广的一个靶向药物，其应用适应证是HER2阳性的患者(应用免疫组化的方法HER2表达被评为+++，或FISH检查阳性者)。

　　8、乳腺癌日常护理

　　1.不要饮酒

　　这也是对于乳腺癌的预防措施，专家认为，如果你每天喝一次酒，那你患乳腺癌症的危险性就增加11%;每天喝两次，其危险性就是 24%;如果每天喝两次以上，那么其危险性就增至40%。所以，奉劝喜好饮酒的女士们，最好是每周饮酒不超过3次，而且量要适可而止。

　　2.服用维生素D

　　最新研究结果表明，维生素D有乳腺癌的预防功效。研究发现，每天服用200个国际单位(大约食用两小勺含维生素D奶粉即可)维生素D的妇女，其患乳腺癌的危险率大约降低30%。

　　3.控制体重

　　运动可以预防乳腺癌，其根本原因是它可以控制人体发胖。一项研究报告表明，18岁以后体重迅速增加的妇女，与那些长期保持标准体重的妇女相比，其更年期后患乳腺癌的危险率几乎高一倍。因此，这是属于乳腺癌的预防方式之一。

　　9、乳腺癌日常饮食

　　1、对于癌症患者是有鸡蛋可以从中提取到很高的蛋白质，这中食物也给抗癌和防癌起到了关键的作用。鸡蛋中的含有光黄素大概每个含有10微克这种成分，可以有效抑制癌细胞增殖。

　　2、甲鱼可以给人体起到滋阴养血的功效的，适当食用可以增强体质，对于患者抗击乳腺癌起到了特别的作用。特别是癌症病人放疗或化疗后呈现阴虚内热者，食之尤宜。

　　3、很多患者在治疗癌肿会选择化疗这种方式，蹄可以帮助患者促进伤口的恢复，对白血球也有很好的提高，面色红润的效果，起到增强体质、扶正抗癌的作用。

　　4、参是一种要用价值很高的植物，也是比较昂贵的，但是它却有这显著提高机体免疫力效果，尤其是对于患有乳腺癌的患者在对癌细胞的抑制作用也很明显。对于在接受放疗、化疗的患者特别适合服用，既能增加营养、补益精血、强壮体质，又能抑制癌细胞生长、发展、转移和复发。

　　10、乳腺癌易患人群

　　乳癌的发生是由于乳房细胞内出现恶性肿瘤组织。男性也具备乳腺组织，所以同样也可能导致乳癌。只是由于生理结构的差异，女性罹患乳癌的几率远远大于男性。

　　由于对于女性乳癌早期患者来说，肿块很小，难以发现，利用乳房X射线照片来检查是非常有效和普遍的，然而男性却很少采取这种检查。

　　有癌症家族史的人，特别是母亲或姐妹曾患过乳腺癌。

　　月经初潮早(12岁以下)、绝经年龄晚(在55岁以上)的人。

　　乳腺密度高，质地较坚实的女性。

　　患有某些乳腺良性疾病的人。

　　从未哺乳、从未生育或生育过晚或流产次数多的人。

　　经常接受放射线胸透或拍胸片的人。

　　腰部以上特别肥胖，腰围与臀围相近的女性。

　　11、乳腺癌饮食疗法

　　鳝鱼鸡蛋粥

　　原料

　　活黄鳝鱼200克，鸡蛋1只，粳米60克。制法：先将黄鳝鱼置沸水中煮烫变直，取出后剥下肉并剁茸。粳米洗后入砂锅，加水、煮沸。再入鳝鱼茸共煮粥，将成时打生鸡蛋1只搅拌，略加调味品即成，早晚各1次。

　　功效

　　补气养血，滋养肝肾。本食疗适用于乳腺癌患者放疗、化疗期间体弱者使用。

　　菱粉芋头羹

　　原料

　　老菱50克，芋头250克，白糖20克。

　　制法

　　先将老菱洗净，劈开，取出菱肉，晒干或烘干，研成粉备用。将芋头放入清水中浸泡片刻，放入麻布袋中，捶打搓揉，除支外皮及杂质，洗净，剖开后，切成小片状或切成碎小丁状，放入砂锅，加水适量，大火煮沸，改用小火煨煮10分钟，待其粘稠成羹状，即成。早晚2次分服。

　　功效

　　益气健脾，通络散结，防癌抗癌。本食疗方通治各期乳腺癌。

　　木瓜煲带鱼

　　原料

　　生木瓜250克，鲜带鱼200克。

　　制法

　　先将生木瓜去皮洗净，切成片，备用。将带鱼拣杂，去鳃及内脏，洗净(勿将带鱼表层银白色油脂洗去)，切成3.5厘米宽的段，待用。烧锅置火上，加植物油烧至六成热，投入葱花、姜末煸炒炝锅，出香后即投入带鱼段，煸炸时适时翻动，烹入料酒，加清汤或清水适量大火煮沸，放入木瓜片，改用小火同煲至带鱼肉、木瓜片熟烂。加精盐、味精、拌匀，淋入少许麻油即成。佐餐当菜，随意服食，吃带鱼肉，嚼食木瓜片，饮汤汁。

　　12、乳腺癌预防措施

　　首先，饮食方面

　　科学合理的饮食无论是乳腺癌治疗还是预防上都有十分重要的作用，预防乳腺癌女性要少喝酒，少吃刺激性食物，不乱吃激素保健品;多吃蔬菜和水果，豆制品和海藻类食物，香菇、西红柿、大蒜等食物多吃，它们不仅有利于乳房健康发育还能防癌抗癌。

　　其次，生活方面

　　心情好是预防乳腺癌的重点，女性心情舒畅有利于保持正常排卵和激素分泌水平，这样乳房内组织不会因为雌激素刺激增生，发生癌变的风险明显降低;正常生育年龄生育也能有效防止乳腺癌发病，孕激素有保护乳房功能，对防乳腺癌有利。

　　第三，运动方面

　　女性朋友平时应该多参加一些户外运动，有规律的运动习惯，运动能消耗多余的脂肪，身上没有赘肉，体内的雌激素保持在低水平，就会远离乳腺癌。

　　13、乳腺癌危害影响

　　一、乳腺癌患者到中晚期可出现“肿瘤食欲不振—恶病质综合征”。食欲不振既是恶病质的原因，又是恶病质的临床表现。可出现食欲不振、厌食、消瘦、乏力、贫血及发热等症状，严重者可引发生命危险。

　　二、乳腺癌后期可出现淋巴转移，同侧腋窝淋巴结肿大，而且肿大的淋巴结数目不断增多，互相粘连成团，少数患者可以出现对侧腋窝淋巴转移。乳腺癌后期还可以出现远处转移，乳腺癌会转移到肺部，出现胸痛、胸水、气促等症状。脊椎转移可以出现患处剧痛甚至截瘫等，肝转移可以出现黄疸、肝肿大等。

　　三、乳腺癌患者少数在早期可有不同程度的触痛或乳头溢液。乳腺癌肿块生长速度比较迅速。乳房可有“桔皮样”改变，肿瘤表面皮肤凹陷，乳头偏向肿瘤所在的方向，乳头内陷等。而到乳腺癌晚期通过淋巴转移和远处转移可以并发其他一系列的症状。

　　14、乳腺癌手术禁忌症

　　(1)全身性禁忌症

　　①肿瘤远处转移者;②年老体弱不能耐受手术者;③一般情况差呈现恶液质者;④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

　　(2)局部病灶的禁忌症

　　Ⅲ期患者出现下列情况之一者：①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半;②乳房皮肤出现卫星状结节;③乳腺癌侵犯胸壁;④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移;⑤患侧上肢水肿;⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移;⑦炎性乳腺癌有下列五种情况之二者：①肿瘤破溃;②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l/3以内;②癌瘤与胸大肌固定;④腋淋巴结最大长径超过2.5cm;⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤深部组织粘连。

　　15、乳腺癌术前准备

　　术前检查项目

　　乳腺癌术前常规检查包括:血常规、尿常规、出凝血时间、血糖、肝肾功能、电解质及肿瘤指标、病毒检查等，部分患者遵医嘱还需要进行血型鉴定、配血等准备。

　　术前常规其他检查项目：心电图、胸部CT、乳腺超声、腹部超声检查(肝、胆、胰、脾、肾)、乳腺钼靶、乳腺MRI，必要时加做肺功能、心超、骨扫描等。

　　在接受检查前，患者需要注意的方面包括

　　1、血液生化检查需空腹进行，因为进食或饮水，都可通过神经反射引起肝、肾功能发生部分改变，一些酶或其他物质会释放出来造成检查结果的假阳性或假阴性。

　　2、腹部B超检查也需要空腹进行，因为进食、饮水可以刺激胆囊收缩，影响胆囊在B超上的成像。

　　3、骨扫描需要空腹服药，通常是核素检查前一天由核医学科医师发给患者药物，第二天早空腹1次服完，然后过半小时才能吃早饭做核素检查。

　　4、留取尿标本时，女性应避开月经期，防止尿液被经血污染，导致红细胞、白细胞升高的假象。

　　5、避孕药或某些药物(如阿司匹林、华法林等)会影响凝血功能的结果，可在住院第一天主动告诉医师自己正在服用什么药物，由医师决定是否停用。

　　6、咖啡、茶叶等服用过量可导致心悸，偶尔会影响心电图上的表现。因此，有此生活习惯的患者最好减少饮用量或者暂停饮用。

　　7、磁共振检查注意事项，检查前除去身上所有金属物(如：信用卡、手机、打火机、硬币、钥匙、内衣、眼镜、助听器、金属拉链、首饰等);凡体内置入或术后存留内固定金属异物(如:心脏起搏器、金属支架、金属夹、假肢、金属假牙、金属避孕环等)的患者不适合行MRI检查，避免造成人身伤害和机器损坏。检查前护士将在患者静脉内留置套管针便于检查时注入造影剂，检查结束后即可拔出。

　　16、乳腺癌临床分类

　　非浸润性癌(原位癌)

　　(1) 小叶原位癌。

　　(2)导管内癌。

　　(3)导管内乳头状癌。

　　早期浸润癌

　　(1)早期浸润小叶癌。

　　(2)早期浸润导管癌。

　　浸润性癌

　　癌组织向间质内广泛浸润，形成各种形态癌组织与间质相混杂的图像，分为非特殊型和特殊型

　　1、非特殊型。

　　2、特殊型。