各诊断标准的比较

　　1.传统标准与罗马II标准

　　关于儿童功能性便秘的研究大约已有1个世纪的历史，历经了几代学者的共同努力，在诊断和治疗方面均取得了一定的进展。在不断地临床实践过程中，学者们分别根据自己的心得体会，形成了一定的理论，在便秘诊断标准制定方面表现尤为突出，其中比较有代表性的是Benninga MA标准，Loening-Bauck V标准和北美胃肠营养协会的标准，北美胃肠营养协会的标准在其协会内部制定胃肠营养策略时应用较多，在公开发表的刊物中作为正式标准进行发布，因而在实际的工作中使用不多;而Benninga MA标准和Loening-Bauck V标准是在国际标准(罗马诊断标准体系)出台以前，学者们最常应用的两个标准，与罗马诊断标准体系相对应，我们将之称为传统标准，传统标准在以往儿童功能性便秘的研究中发挥了至关重要的作用，可以称为儿童功能性便秘的研究的开门石，90年代初期国内外绝大部分关于儿童功能性便秘的研究都是建立在这些传统标准之上的。

　　但是，由于这些标准是不同的专家学者在长期的临床实践中总结出来的，且各个标准的诊断标尺大多以临床症状为主，因此具有不同程度的主观性，缺乏普遍统一性的特点，而且所关注人群也不尽相同，比如，Benninga MA标准比较适用于年龄较大的儿童，在症状标尺选择方面，注重了污便对于便秘诊断的作用，而Loening-Bauck V标准则不同，更适于婴幼儿和新生儿，所选择的标尺中，也未提及污便以及类似的表现，而是有侧重的强调了大便储留的作用。由此可见，传统标准的确立可能会受到来源人群的自身特征(包括地域，种族，饮食文化习惯等)或研究者主观印象的影响，因此形成的诊断标准也不相同。在我们进行研究时，首先就要对便秘的标准进行选择，正是由于这些标准的不同，就可能造成我们研究时由于使用不同的标准而得到不同的实验结果，比如在进行流行病学时，关于便秘的发病率就可能由于所采用标准的不同而产生差异。另外，由于所使用的标准不同，还使得将来在对不同研究中心的结果进行横向比较时产生困难，直接导致的结果就是，相同的研究在不同的中心间重复进行，浪费大量的人力，物力和财力。为了彻底的解决上述问题，有必要在全球范围内建立儿童功能性便秘的国际通用标准，因而，儿童功能性便秘的罗马II标准呼之欲出。

　　1997年9月，国际儿童功能性胃肠病学会功能性胃肠病( functional gastrointestinal disorders，FGIDs)诊断标准工作组在罗马召开会议，首次在罗马标准体系中建立了一个儿童分类(G类)，确立了儿童功能性便秘的国际化标准(G4b)。罗马II标准是儿童功能性便秘有史以来的第一个全球化国际标准，标志着儿童功能性便秘的研究进入了国际化时代，是儿童功能性便秘研究史上的重要里程碑。罗马II标准的确立为全球的儿科医生和便秘研究者提供了规范化的诊断工具，彻底解决了横向比较，资源浪费的问题，可以使全球的研究者同时从不同角度，不同方面对儿童功能性便秘病因病理和治疗策略进行研究，达到了优化资源配置，多中心联合协作，避免重复研究的目的。

　　儿童功能性便秘罗马Ⅱ标准的特点是: ①从生物，心理，社会等综合模式加深对便秘再认识;②建立以症状为基础,识别排除性诊断方法,特异症状(群) 作为儿童功能性便秘的诊断依据; ③诊断前必须排除由器质性病变导致的功能紊乱，即与器质性疾病伴随的便秘不能诊断为功能性便秘，且诊断具有严格的时间限制标准;④对便秘的病因增加了神经胃肠病学新概念, 强调了动力异常、内脏敏感性增高、脑-肠相互作用、脑-肠肽和受体改变，以及社会心理因素等的作用。儿童功能性便秘罗马Ⅱ标准统一了便秘的诊断，是便秘规范化诊断的重要组成部分，提高了对该病的认识，也是临床诊治的依据,对科学研究和临床实践均有重要指导作用。

　　2. Rome II标准、PACCT标准和Rome III标准

　　虽然儿童功能性便秘罗马Ⅱ标准的制定规范了便秘的诊断，但是在临床和科研的实际应用中，其实用性和有效性却受到了严峻的挑战。Voskuijl等人分别应用Rome II和传统Iowa标准，对同一组患者(198例)进行诊断并对比分析，结果发现有16%的便秘患儿不符合Rome II标准规定而漏诊。因此得出结论认为Rome II标准相对严格，建议修订Rome II诊断标准，在新的标准中应该包括污便和粪便潴留的内容，同时舍弃主观年龄限定以及抑制排便行为等指标。类似的结果也在Boccia G等人的研究中得到证实，可见虽然Rome II标准在儿童功能性便秘规范化诊断方面迈出了至关重要的一步，但由于其限制性相对严格的特点，使其仅适用于便秘诊断要求较严格的研究，而不适于临床诊断应用，而且该标准也不适用于探讨儿童功能性便秘的病理生理基础和临床治疗策略制定方面的研究，原因是一部分病人漏诊。

　　为了弥补Rome II标准的缺点和不足，学者们进行了大量工作，2004年7月，第二届世界儿童胃肠肝胆和营养学会在巴黎召开，来自世界各地的儿童胃肠病专家和内科医生对Rome II标准的实用性进行了客观的评价，并对修订Rome II标准，制定罗马III标准的必要性进行讨论，在讨论的基础上达成共识，同时确立了关于儿童功能性便秘的暂行标准，即PACCT标准，本标准中，除了把传统的排便频次作为诊断标尺以外，还增加了便失禁，粪便潴留，肛门指诊，排便疼痛和憋便等5个方面的内容，Boccia G等应用PACCT标准和Rome II标准对128例儿童进行对比研究发现，PACCT标准和Rome II标准所筛选的人群不尽相同，应用PACCT标准对儿童功能性便秘有较高的检出率，而应用Rome II标准进行筛选，可能导致以排便疼痛和憋便为主要表现的便秘病人漏诊，因此建议在未来的罗马III标准中应该考虑这些方面。

　　鉴于Rome II标准的局限性和儿童功能性便秘规范化标准制定的迫切需要，2006年5月20～25日美国消化疾病周(DDW-2006)在洛杉矶国际会议中心召开，会议上功能性胃肠病专家小组对儿童功能性便秘的Rome II标准进行了修订，发布了最新修订的罗马Ⅲ标准，建立2个儿科分类(G和H)，分别建立了新生儿/婴幼儿和儿童/青少年功能性便秘的诊断标准。罗马III标准是根据罗马II标准颁布后神经胃肠病学领域研究的最新进展以及临床应用后的反馈结果指定的，对罗马II标准作了较大的修改，具体表现在：①根据发病年龄对儿童功能性便秘进行分类，即新生儿/幼儿(G类)和儿童/青少年(H类)，强调了生理生长发育对儿童功能性便秘诊断的作用，反映不同年龄小儿胃肠功能发育差异;②诊断时间的变动：新生儿/幼儿便秘诊断标准规定必须达1个月，儿童/青少年便秘则持续2个月以上，症状每周至少1次。此种差异进一步反映不同年龄小儿胃肠功能发育差异。③强调了便失禁和粪便潴留对便秘诊断的作用，并加入肛门指诊结果。④反映了便秘病因研究的最新进展，强调了胃肠功能和动力、感知、中枢神经(CNS) ,脑肠轴及肠神经(ENS)网络的关系，具体表现在标准中加入排便疼痛，憋便等方面的内容。

　　儿童功能性便秘罗马III标准是在罗马II标准基础上形成的儿童功能性便秘规范化诊断的另一个国际化标准，标志着儿童功能性便秘规范化诊断研究趋于成熟。

　　3. 国内标准与国外标准

　　虽然国外儿童功能性便秘诊断标准的研究已基本达到了规范化的程度，但在国内此方面的研究尚处于起步阶段，总体落后。对于便秘的诊断还停留在一般的排便时间长，大便干燥等粗浅的认识上，缺乏普遍认可的规范标准，在便秘的诊断上仍需借鉴国外儿童的标准，但是由于饮食，文化以及种族地域等诸多方面的影响，国外的规范化标准未必一定适合我国儿童，比如在罗马III标准中提到的便失禁和大块粪便阻塞厕所的表现，在我们日常的实践中并不多见，我们看到的便失禁大多发生在长期便秘以后的儿童，临床上便秘儿童确有粪便干硬的常见表现，但大到阻塞厕所的情况也几乎未见，可见，国内外儿童的排便模式可能并不相同，国外的规范化标准未必一定适合我国儿童。因此有必要对我国儿童的排便模式进行调查，制定适合我国儿童的便秘标准，规范儿童功能性便秘的诊断，才能与国际接轨。

　　在此种背景下，张树成等在流行病学调查基础上，首次在国内提出儿童便秘的症状学诊断标准：(1) 排便次数<3次/周;(2) 大便干硬成团块状;(3) 排便费力;(4)需要泻药协助排便。具备上述的4个诊断标尺中2条者，症状持续至少2月即可诊断便秘。并以国际通用的罗马II标准为基准，结合诊断试验研究方法，对拟定标准的特异度[d/(b+d)]，灵敏度[a/(a+c)]和准确度[a+d/(a+b+c+d)]进行评价，结果证实对于儿童便秘的诊断具有较高的准确率。我国儿童便秘的症状学诊断标准的研究除了可以解决横向比较，资源浪费，避免重复研究的问题以外，在临床工作中还具有一定的现实意义，在检查仪器和检查手段比较单一的基层医院，医生大多单纯依靠症状进行诊断，此标准的确立可以为这些医院对儿童便秘提供初步的印象诊断，及时采取针对的治疗措施或及时建议患者到上级医院全面检查，以免延误诊断。当然，我们也看到标准本身也同时具有毋庸置疑的缺点和不足，比如，此标准中缺乏客观查体和物理检查的内容，因此只能用于印象诊断，不能用来确诊，临床应用时需结合钡灌肠，排便造影，结肠传输试验，括约肌肌电图等客观检查来达到病因诊断的目的。而且在流行病学调查中，症状描述的采集过程也可能存在误差，导致诊断标尺确立错误，因此，该标准的实用性和有效性尚需进一步的研究探讨。