脊柱脊髓伤的发病机制

　　1.脊柱损伤的好发部位

　　脊柱骨折脱位在任何椎节均可发生，但有60%～70%的病例好发于胸10至腰2段。其中，胸12至腰1段更为高发，约占其中的80%;颈4～6椎节及颈1～2为次多发区，约占20%～25%;其余病例散见于其他椎节。

　　2.脊髓损伤的伴发率

　　脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)在脊柱骨折脱位中的发生率约占17%左右，其中以颈段发生率最高，胸段及腰段次之。颈1～2及枕颈伤易引起死亡，且多发生在致伤现场的当时。从暴力的作用方式观察，直接暴力所致比例最高，尤其是火器贯穿伤，几乎是百分之百，其次为过伸性损伤。如从骨折的类型判定，则以椎体爆裂性骨折多见。当然，伴有脱位的骨折合并脊髓损伤的发生率更高。临床上也可遇到椎骨损伤严重，却无明显脊髓受损症状的所谓“幸运型脊柱骨折”的病例，这主要是由于椎管较宽大的缘故。

　　3.各型骨折的病理解剖特点

　　(1)伸展型骨折

　　主要表现为关节突骨折或椎板骨折后向椎管方向的塌陷性改变，对硬膜囊形成压迫。轻者有感觉障碍，重者可引起截瘫。伴有椎体间关节自前方分离或椎体中部分裂者较为少见。前纵韧带可完全断裂，但临床上并不多见。偶可发现棘突骨折并向前方塌陷者，多系直接作用于棘突上的暴力所致，此时多伴有软组织挫伤。关节突跳跃征常见于颈椎，其次为胸椎，在腰椎节段十分罕见。

　　(2)椎体压缩骨折

　　椎体压缩骨折在脊柱骨折中最为多见。当椎体前缘压缩超过垂直径的1/2时，该节段即出现一个约18°的成角畸形;当椎体前缘压缩2/3时，这一角度可达25°左右;椎体前缘完全压缩时，成角可达40°。因此，被压缩的椎体数量愈多，程度愈重，角度愈大，并出现以下后果。

　　①椎管矢状径减小

　　其减少程度与畸形的角度大小呈正比，并易对椎管内的脊髓组织及其伴行血管等造成压迫而出现脊髓受累症状，尤其是后方小关节松动伴有严重椎节不稳者。

　　②椎管延长

　　由于成角畸形，其后方椎间小关节的关节囊因呈展开状而使椎管后壁拉长，以致椎管内组织，特别是后方的黄韧带、硬膜囊壁及血管均处于紧张状态，易引起损伤，并波及脊髓，尤其是当节段长度超过10%时。

　　③引起椎节不稳

　　椎体压缩愈多，椎节的稳定性愈差。除因小关节处于半脱位状态及前纵韧带松弛失去原有的制动作用外，椎体的短缩及成角畸形本身就已经改变了脊柱的正常负荷力线，易引起椎节失稳。

　　(3)椎体爆裂骨折

　　这种类型的骨折椎体后缘骨片最易进入椎管，且在X线片上又不易被发现。常可出现以下后果：

　　①脊髓受压

　　压缩碎裂的椎体后方的骨块或爆裂型骨折的骨片之所以不易向前方移位，主要是由于前纵韧带坚强，且受屈曲体位的影响。而后方恰巧是压力较低的椎管，以致椎体骨片易突向椎管而成为临床上较为常见的脊髓前方致压物，并构成后期阻碍脊髓功能进一步恢复的病理解剖学基础。

　　②易漏诊

　　突向椎管方向的骨块(片)因受多种组织的遮挡而不易在X线片上发现，尤其是在胸椎段，以致易漏诊而失去早期手术治疗的机会。因此，在病情允许的情况下，应尽早对伤者进行CT检查或断层摄影。

　　③难以还纳

　　后纵韧带损伤时，如果其尚未失去纵向联系，碎裂的骨块(片)仍附着在后纵韧带前方，则通过牵引可使骨块还纳;但在损伤时，如果后纵韧带完全断裂，则此时椎体后方的骨块多呈游离而失去联系，即使通过牵引使椎体骨折获得复位，该骨片也难以还纳原位。

　　(4)椎节脱位

　　除颈椎可单独发生椎节脱位外，胸、腰段的椎节脱位大多与各型骨折伴发，尤以屈曲型多见。由于上节段椎体下缘在下椎节椎体上缘向前滑动，使椎管内形成一个骨性的阶梯样致压物，可引起对脊髓或马尾神经的刺激或压迫，构成早期脊髓损伤的主要原因。同时，这也是妨碍脊髓功能完全恢复的重要因素之一。

　　(5)侧屈型损伤

　　其病理改变与屈曲型大体相似，主要表现为一侧椎体的侧方压缩，多见于胸、腰段。侧屈型损伤的脊髓受损程度，在同样的暴力情况下较前屈型为轻。

　　(6)其他类型

　　包括目前发现较为多见的急性椎间盘脱出单纯的棘突骨折和横突骨折等，病变大多较局限，受损程度亦轻。通过椎体中部至后方椎板的水平分裂骨折(chance fracture)等，近年来在临床上也不少见。