Spinal cord，别名：脊髓脊柱疾病

　　1脊髓脊柱症状体征

　　脊柱、脊髓损伤常发生于工矿、交通事故，战时和自然灾害时可成批发生。伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命。伤后出现感觉和运动障碍，有尿潴留。体检注意有休克或内脏损伤，局部有畸形、肿胀、活动受限及压痛，其他部位有损伤或骨折。

　　2脊髓脊柱诊断检查

　　病史

　　病史应注意受伤时间、暴力性质、方向及作用部位，受伤时的体位、姿势，接受抢救情况，搬运方法及工具。伤后是否出现感觉和运动障碍，有无尿潴留。并询问其出现时间与发展过程。

　　体检

　　体检注意有无休克或内脏损伤，局部有无畸形、肿胀、活动受限及压痛，其他部位有无损伤或骨折。

　　神经系统检查

　　神经系统检查同周围神经损伤节。应注意区别脊髓休克、脊髓不全损伤与脊髓完全性损伤。对马尾神经损伤者，应注意检查会阴部感觉和肛门反射。

　　拍片检查

　　除脊柱正侧位X线摄片外，必要时可行CT检查。如条件允许最好作MRI检查。

　　诱发电位检查

　　脊髓损伤者有条件时应行诱发电位检查。

　　3脊髓脊柱诊疗误区

　　腰腿痛、颈肩痛、肢体麻木、运动障碍等被医生定位为“中老年专利”的脊髓脊柱疾病，如今随着生活节奏的加快，生活的压力的越来越大，而明显呈现年轻化趋势，成为严重影响人们身体健康的重大问题。但目前很多受此困扰的患者对这些疾病还存在着很多认识上的误区。

　　误区一：颈腰不适就是“颈椎病、腰脱”

　　大部分患者在出现颈、腰疼痛时首先想到的就是颈椎病、腰间盘突出, 首选到骨科、中医科等科室就诊，而由于颈椎病、腰脱在人群中的高发病率，使得这些患者很容易就被确诊为颈椎病、腰脱等这些脊柱退行性疾病，随即就开始了针对于此的治疗。往往忽视了对其它可能疾病的排查，诸如椎管内肿瘤、寰枕畸形、先天性神经管畸形等疾病都可以引起上述的症状。等到经过相当长的时间治疗后，症状仍不见好转甚至严重到瘫痪、尿便失禁的程度时，才想到来神经外科就诊，而此时往往早已错过治疗的最佳时机，贻误终生。这样的例子在我们临床治疗工作中比比皆是。令我们临床医生及患者都倍感惋惜。

　　4脊髓脊柱早期治疗

　　脊柱、脊髓损伤早期临床问题

　　稳定生命体征：心肺复苏或危及生命的符合伤处理(脑、胸外伤等)。

　　脊柱外伤处理：根据永久康复的出发点，解除神经压迫，重建脊柱稳定性、运动性。

　　脊髓损伤药物处理：激素和脱水药物合理应用。

　　复合伤处理：肢体骨折固定，为早期功能训练创造条件。

　　早期康复：呼吸训练、排尿训练，早期关节主/被动活动，促进神经再生。

　　脊柱脊髓损伤的对策：以脊髓损伤单元为基础的系统工程

　　前述临床问题，要求对脊柱脊髓创伤的处理，单有脊柱外科的技术是不够的。还包括与其他科室合作，完成急救、直至生命体征平稳。然后才能开始处理脊柱脊髓损伤及复合伤。在我国，针对脊柱创伤的减压、复位、固定技术已得到普及。但需特别提出的是，脊髓损伤将带来不同程度的残疾，患者其后的运动模式会发生巨变，对脊柱功能的要求也相应增加，因此，必需了解不同程度脊髓损伤的预后，把患者将接收的康复训练和运动模式变化纳入视野，确切重建脊柱的稳定性和运动性。否则将会增加手术翻修量。

　　5脊髓脊柱发病机理

　　1.脊髓休克

　　脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。

　　2.脊髓挫裂伤

　　可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。

　　3.脊髓受压

　　由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。

　　上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全瘫痪。

　　6脊髓脊柱临床表现

　　(一)脊柱骨折

　　1.有严重外伤史，如高空落下、重物打击头颈或肩背部、塌方事故、交通事故等。

　　2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。

　　3.由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。

　　(二)合并脊髓和神经根损伤

　　脊髓损伤后，在损伤平面 以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。

　　1. 感觉障碍

　　损伤平面 以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉减弱或消失。

　　2. 运动障碍

　　脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现髌阵挛和踝阵挛及病理反射。

　　3. 括约肌功能障碍

　　脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100ml，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压(用手挤压腹部)或用导尿管来排空尿液。大便也同样出现便秘和失禁。

　　4. 不完全性脊髓损伤

　　损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：

　　(1)脊髓前部损伤

　　表现为损伤平面以下的自主运动和痛觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。

　　(2)脊髓中央性损伤

　　在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。

　　(3)脊髓半侧损伤综合症-Brown-Sequard's Symdrome

　　表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。

　　(4)脊髓后部损伤

　　表现损伤平面以下的深感觉、深压觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折伤员。

　　7脊髓脊柱治疗方案

　　1.急诊处理见急救和骨折固定

　　2.一般治疗原则

　　(1)单纯性脊柱骨折脱位按骨折脱位一般原则行复位、固定及功能锻炼，但应注意避免引起脊髓损伤。

　　(2)对伴有脊髓损伤的脊柱骨折以有利于脊髓损伤的恢复为着眼点。

　　(3) 脊髓损伤的治疗原则。

　　①有脊髓受压者应通过适当手法或手术消除脊髓压迫。

　　②对脊髓休克以非手术疗法为主，并密切观察。

　　③脊髓完全性横断伤不宜行减压术。但对不稳定性骨折可行内固定术，以利翻身活动。

　　④损伤早期应行药物治疗，主要药物有甲基强的松龙、地塞米松、速尿、神经节苷脂等。

　　⑤预防各种并发症，特别注意预防呼吸道和尿道感染、褥疮及静脉血栓形成。

　　⑥颈髓损伤者应保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

　　⑦全身支持疗法。

　　(4)大剂量甲基强的松龙疗法适用于严重脊髓损伤不超过8h者。于15min内静脉推注或滴注甲基强的松龙，剂量为30mg/kg，45min后持续静滴23h，剂量为5.4mg/(kg.h)。

　　3.手术治疗

　　(1)下列情况应行椎管减压手术

　　①X线摄片、CT或MRI检查证实有骨折块压迫脊髓。

　　②不完全性脊髓损伤经非手术治疗症状无改善或进行性加重。

　　③腰1以下骨折脱位合并马尾神经损伤。

　　④不稳定性骨折脱位，闭合复位难以达到维持稳定。

　　(2)椎管减压后脊柱不稳定者应行内固定术

　　(3)术前准备

　　按一般手术前常规处理，备血400～800ml。麻醉可采用局麻或全麻。

　　(4) 操作要点

　　①不可使用暴力，特别在有椎板骨折时，切勿误将骨折片嵌入椎管内压迫脊髓，或用力过猛，致剥离器直接进入椎管。

　　②减压范围应根据损伤程度而定，除注意椎管后方压迫物外，还应探查椎管侧方或前方有无致压物，并将其一并去除。

　　③止血必须彻底，以免术后发生出血或血肿形成压迫脊髓。

　　④如见脊髓肿胀，可切开硬脊膜行脊髓探查减压，同时行脱水疗法。

　　⑤完成椎管减压和脊髓探查操作后，应在直视下进行复位及内固定术。

　　(5)术后处理

　　按一般手术后常规及脊柱脊髓伤护理常规处理。详细观察和记录神经功能恢复情况。

　　8脊髓脊柱护理

　　1.平卧硬板床，垫软褥或气垫，侧卧时双腿之间置软枕防止互相挤压。保持床铺整洁、干燥，臀部置气圈保护皮肤，骨突出及受压部位用乙醇按摩促进血循环;早期每2h、晚期每4h翻身一次，防止褥疮。

　　2.留置导尿。早期持续开放导尿管，5～7d后每4～6h开放一次。每周更换导尿管时宜间歇2～4h后再插入新导尿管，并严格遵守无菌操作。经导尿管冲洗膀胱1～2/h，定期送尿常规检查或尿培养。如有尿路感染应给适当抗生素治疗，并鼓励患者多饮水，尽早拔除导尿管。

　　3.便秘时可用开塞露，服缓泻剂或灌肠1/2d。大便硬结者如以上处理无效，应用器械或手指掏出粪块。

　　4.高位截瘫者应注意防止肺部并发症。对痰多咳不出、呼吸道不易保持通畅者，应行气管切开，并按气管切开术后护理。因患者体温调节功能障碍，夏季应防暑，冬季应保暖。

　　5.双下肢经常作被动运动及肌肉按摩。早期开展上肢及躯干功能锻炼，促使早日在床上坐起和离床活动。

　　6.离床时可使用轮椅、截瘫车或在拐杖及支架保护下练习行走。

　　7.对手术后患者，按手术方式、部位不同作相应处理。行牵引者，按有关牵引常规护理。

　　9脊髓脊柱病因

　　多因各种脊柱骨折，脱位而致伤。

　　脊柱损伤的好发部位

　　脊柱骨折脱位在任何椎节均可发生，但有60%～70%的病例好发于胸10至腰2段。其中胸12至腰1段更为高发，约占其中的80%;颈4～6椎节及颈1～2为次多发区，约占20%～25%;其余病例散见于其他椎节。

　　脊髓损伤的伴发率

　　脊髓损伤(spinalcordinjury，SCI) 在脊柱骨折脱位中的发生率约占17%左右，其中以颈段发生率最高胸段及腰段次之。颈1～2及枕颈伤易引起死亡，且多发生在致伤现场的当时健康搜索。从暴力的作用方式观察直接暴力所致比例最高，尤其是火器贯穿伤，几乎是百分之百，其次为过伸性损伤。如从骨折的类型判定，则以椎体爆裂性骨折多见。当然伴有脱位的骨折合并脊髓损伤的发生率更高。临床上也可遇到椎骨损伤严重却无明显脊髓受损症状鶒的所谓“幸运型脊柱骨折”的病例，这主要是由于椎管较宽大的缘故。

　　各型骨折的病理解剖特点

　　(1)伸展型骨折

　　主要表现为关节突骨折或椎板骨折后向椎管方向的塌陷性改变，对硬膜囊形成压迫轻者有感觉障碍重者可引起截瘫。伴有椎体间关节自前方分离或椎体中部分裂者较为少见。前纵韧带可完全断裂但临床上并不多见。偶可发现棘突骨折并向前方塌陷者，多系直接作用于棘突上的暴力所致此时多伴有软组织挫伤。关节突跳跃征常见于颈椎，其次为胸椎，在腰椎节段十分罕见

　　(2)椎体压缩骨折

　　椎体压缩骨折在脊柱骨折中最为多见当椎体前缘压缩超过垂直径的1/2时该节段即出现一个约18°的成角畸形;当椎体前缘压缩2/3时，这一角度可达25°左右;椎体前缘完全压缩时，成角可达40°(图1)。因此，被压缩的椎体数量愈多，程度愈重，角度愈大并出现以下后果。

　　①椎管矢状径减小

　　其减少程度与畸形的角度大小呈正比，并易对椎管内鶒的脊髓组织及其伴行血管等造成压迫而出现脊髓受累症状，尤其是后方小关节松动伴有严重椎节不稳者(图2)

　　②椎管延长

　　由于成角畸形，其后方椎间小关节的关节囊因呈展开状而使椎管后壁拉长，以致椎管内组织，特别健康搜索是后方的黄韧带硬膜囊壁及血管均处于紧张状态，易引起损伤，并波及脊髓，尤其是当节段长度超过10%时(图3)。

　　③引起椎节不稳

　　椎体压缩愈多，椎节的稳定性愈差。除因小关节处于半脱位状态及前纵韧带松弛失去原有的制动作用外，椎体的短缩及成角畸形本身就已经改变了脊柱的正常负荷力线易引起椎节失稳。

　　(3)椎体爆裂骨折

　　这种类型的骨折椎体后缘骨片最易进入椎管，且在X线片上又不易被发现。常可出现以下后果。

　　① 脊髓受压

　　压缩碎裂的椎体后方的骨块或爆裂型骨折的骨片之所以不易向前方移位，主要是由于前纵韧带坚强且受屈曲体位的影响。而后方恰巧是压力较低的椎管，以致椎体骨片易突向椎管而成为临床上较为常见的脊髓前方致压物鶒并构成后期阻碍脊髓功能进一步恢复的病理解剖学基础。

　　②易漏诊

　　突向椎管方向的骨块(片)因受多种组织的遮挡而不易在X线片上发现，尤其是在胸椎段，以致易漏诊而失去早期手术治疗的机会因此，在病情允许的情况下，应尽早对伤者进行CT检查或断层摄影。

　　③难以还纳

　　后纵韧带损伤时，如果其尚未失去纵向联系，碎裂的骨块(片)仍附着在后纵韧带前方，则通过牵引可使骨块还纳;但健康搜索在损伤时，如果后纵韧带完全断裂则此时椎体后方的骨块多呈游离而失去联系，即使通过牵引使椎体骨折获得复位，该骨片也难以还纳原位(图6)。

　　(4)椎节脱位

　　除颈椎可单独发生椎节脱位外胸、腰段的椎节脱位大多与各型骨折伴发，尤以屈曲型多见由于上节段椎体下缘在下椎节椎体上缘向前滑动，使椎管内形成一个骨性的阶梯样致压物鶒，可引起对脊髓或马尾神经的刺激或压迫，构成早期脊髓损伤的主要原因(图7)健康搜索同时这也是妨碍脊髓功能完全恢复的重要因素之一

　　(5)侧屈型损伤

　　其病理改变与屈曲型大体相似主要表现为一侧椎体的侧方压缩，多见于胸、腰段侧屈型损伤的脊髓受损程度，在同样的暴力情况下较前屈型为轻。

　　(6)其他类型鶒

　　包括目前发现较为多见的急性椎间盘脱出(尤多见于颈椎，图8)单纯的棘突骨折和横突骨折等，病变大多较局限，受损程度亦轻。通过椎体中部至后方椎板的水平分裂骨折(chancefracture)等，近年来在临床上也不少见。

　　脊髓损伤的病理改变分型

　　由于脊髓组织十分娇嫩，任何撞击牵拉挤压及其他外力作用后，均可引起比想像更为严重的损伤，其病理改变主要表现为脊髓震荡、脊髓实质损伤及脊髓受压三种状态，但在临床上常将其分为以下六种类型。

　　(1) 震荡

　　是最轻的一种脊髓损伤，与脑震荡相似，主要是传导暴力通过脊柱后部传到脊髓，并出现数分钟至数十小时的短暂性功能丧失在临床上较为多见。这一类型的脊髓损伤在恢复时，一般先从下肢开始。由于脊髓组织形态上无可见的病理改变，因此其生理功能紊乱多可获得恢复属可逆性

　　(2)脊髓出血或血肿

　　指脊髓实质内出血，这在血管畸形者更易发生。其程度可从细微的点状出血到血肿形成不等。少量出血者，血肿吸收后其脊髓功能有可能得到部分或大部分恢复;严重的血肿易因瘢痕形成而预后不佳。

　　(3)脊髓挫伤

　　脊髓挫伤的程度有较大差别从十分轻微的脊髓水肿、点状或片状出血到脊髓广泛挫裂(软化和坏死)不等并随着时间的延长，由于神经胶质和纤维组织增生等改变，继而导致瘢痕形成、脊髓萎缩以致引起不可逆性后果鶒

　　(4)脊髓受压

　　髓外组织，包括骨折片、脱出的髓核内陷的韧带、血肿及后期的骨痂骨刺、粘连性束带、瘢痕等以及体外的异物(弹片、内固定物及植骨片等)可造成对脊髓组织的直接压迫。这种压迫可引起局部的缺血、缺氧、水肿及淤血等，从而改变且加重了脊髓的受损程度。

　　(5)断裂

　　除火器伤外，脊柱脱位超过一定限度时，脊髓也可出现部分或完全断裂，以致引起脊髓传导功能的大部或全部丧失，外形上看，硬膜囊大多保持完整;但骨折脱位十分明显的严重型，硬膜囊亦可同时断裂。

　　(6)脊休克

　　与脊髓震荡不同，脊休克不是暴力直接作用于脊髓所致健康搜索。其临床表现为损伤椎节以下肌张力降低，肢体呈弛缓性瘫痪，感觉及骨骼肌反射消失引不出病理反射，大便失禁及小便潴留等。这种表现实质上是损伤断面以下脊髓失去高级中枢控制的后果，一般持续2～4周，合并感染者持续时间延长。当脊休克消失后，脊髓的恢复因损伤程度的不同而有所差异。横断性脊髓损伤者的运动、感觉及浅反射功能不恢复，反射亢进并有病理反射出现;不完全性损伤者的脊髓功能则可获得大部分、部分或少许恢复。

　　以上为脊髓损伤的类型但脊髓内的病理改变则视伤后时间鶒的长短而不同脊髓实质性损伤一般可分为早、中、晚三期鶒。早期指伤后2周以内，主要表现为脊髓的自溶过程，并于伤后48h内达到高峰。中期为伤后2周至2年以上，主要表现为急性过程的消退及修复过程由于成纤维组织的生长速度快于脊髓组织而使断裂的脊髓难以再通后期主要表现为脊髓组织的变性改变，其变化时间较长，一般从伤后2～4年开始，持续可达10年以上，其中微循环改变起着重要作用。

　　10脊髓脊柱脊髓损伤程度的判定

　　(1)一般判定的标准

　　关于脊髓损伤程度的一般判定标准各家意见健康搜索不一。国内曾按伤者的运动、感觉及大小便功能，依据是属于部分障碍还是完全障碍，将脊髓损伤程度分为6级健康搜索这种分法虽简单易行，但难以确切反映出患者的致伤程度，有待进一步改进与完善。国外多采用Frank分类标准，共分五级。

　　A级：受损平面以下无感觉及运动功能。

　　B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能。

　　C级：有肌肉运动，但无功能。

　　D级：存在有用的运动功能但不能对抗阻力。

　　E级：运动与感觉基本正常。

　　也有人主张将其分为：脊髓完全性损伤，Brown-Séguard症候群，急性脊髓前部损伤及急性颈髓中央症候群等四大类。

　　(2) 完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别

　　完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般多无困难。

　　(3)对严重的不完全性脊髓损伤与脊髓横断性损伤的鉴别

　　这种鉴别在临床上为一大难题，用MRI、脊髓造影等特殊检查也难以区分作者认为在临床检查时，以下几点可能有助于两者的鉴别。

　　①足趾有自主性微动者表明属不完全性脊髓损伤。

　　②马鞍区有感觉者属不完全性脊髓损伤。

　　③缩肛反射存在者在急性期时多为不完全性脊髓损伤。

　　④有尿道球海绵体反射者多属不完全性脊髓损伤。

　　⑤足趾残留位置感觉者系不完全性脊髓损伤。

　　⑥刺激足底、足趾有缓慢屈伸者多系脊髓完全性损伤。

　　11脊髓脊柱瘫痪特点

　　从大脑至马尾，不同平面受损时的受累范围及特征各异尤其是运动神经系统的症状与体征更有利于对受累部位的判定，现归纳如下。

　　上运动神经元与下运动神经元所致瘫痪的鉴别 每位临床医师都应对上神经元及下神经元受损所表现出的不同瘫痪特征有一个明确认识，以便于鉴别。

　　12脊髓脊柱科研技术

　　中国骨与关节研究所的神经修复技术是采集外周血、骨髓或脐带血，通过专用的生物细胞分离夜、提取、纯化后得到临床治疗所需要的生物细胞;经过静点、注射、腰穿或介入等方法将生物细胞输入患者体内，神经修复技术的机理是利用生物细胞具有自我复制和分化的能力来修复体内受损的细胞，达到机体功能重建的目的。