小儿肾脏疾病

　　(一)治疗

　　除病因治疗外，主要的治疗是使病儿能度过肾衰期，使少尿引起的内环境紊乱减至最小程度，争取肾脏病变的恢复。

　　1、维持水电解质的平衡

　　(1)先区分因血容量不足引起的少尿和急性肾小管坏死所引起的少尿。

　　肾小管坏死：尿稀释(尿渗透压代于350mmol/L，,尿钠常高于40mmol/L)，尿钠分值常高于1%。

　　血容量不足：尿浓缩(尿渗透压高于500mmmol/L，尿钠常低于20mmol/L)，尿钠分值常少于1%。

　　(2)如只是血容量降低，无失血和低蛋白，则不需胶体扩容。可先静脉注入等渗盐水20ml/kg30分钟以上。若患者2小时内无尿，须插导尿管测定膀胱尿量测中心静脉压。

　　(3)体液已补足者须考虑用利尿剂。利尿剂可使肾小管功能的改变，加速尿流，促进少尿患者排尿，可缓解高钾血症及体内水滞留。

　　先以4mg/min静脉滴注速尿2mg/kg，若没效果，再给第2次10mg/kg。尿量仍不增加的，静脉注射甘露醇0.5g/kg。即使无效，不宜再用甘露醇，避免中毒。

　　无高血压的患者，可联合用多巴胺5μg/(kg·min)，与利尿剂共同作用，增加肾皮质血流。

　　(4)补足血容量或给利尿剂后仍无适量尿液排出则应严格限制摄入液量。限液量视体液情况决定。

　　①体内有水滞留者，应完全限制液体入量，从而减轻已被扩充的血容量。一般用不含电解质的10%～30%葡萄糖液，经最慢速度的输液泵来维持血管内容量，也可根据电解质平衡来改进输液内容。

　　②除体内滞留水分过多外，肾外液体丢失如失血、胃肠道异常丢失(呕吐、腹泻)应予补充。

　　③患者少尿或无尿而血容量正常，则液体入量限于不显性水丢失量〔400ml/(m2·24h)或1ml/(kg·h)〕加该日排出尿量。

　　2、纠正酸中毒

　　严重酸中毒(血清碳酸氢盐<8mmol/L，动脉pH<7.15)可增加心肌易激惹性，故须进行处理。

　　可先经静脉滴注碳氢盐，使动脉pH上升至pH7.2(约合血清硫酸氢盐12mmol/L)，矫正部分酸中毒。矫正公式：NaHCO2的需要量(mmol)=0.3×体重(kg)×〔12-血清碳酸氢盐(mmol/L)〕。

　　当血清磷及钙正常后，再口服碳酸氢钠或枸橼酸钠液矫正酸中毒。

　　需注意迅速矫正酸中毒，将造成游离钙浓度降低而发生抽搐。

　　3、高血钾症的处理

　　⑴当血清钾上升至5.5mmol/L时，给患者的液体须含高浓度葡萄糖，并给降钾树脂1g/kg，口服或保留灌肠。每2小时可重复1次，使用频数注意不应使钠有超负荷的危险。

　　机制：可在肠道内产生离子交换作用，吸收钾后随粪便排出体外，从而降低血钾。

　　钠式树脂的优点：加重中毒，可摄取肠道内的铵离子，可减少尿素的合成。

　　若加入2ml/kg的70%山梨醇，形成混悬液口服，效果好。山梨醇引起渗透性腹泻，可引起水及电解质的丢失，与降钾树脂共同促进电解质和水经胃肠道排出。若用于灌肠，宜用10mg/kg的20%山梨醇。

　　⑵血清钾上升到7mmol/L以上，采用下列方法配合降钾树脂进行治疗。

　　①静脉注入5%碳酸氢钠3mmol/kg，注射过程中应避免高血压、容量扩张及抽搐等。

　　②静脉注射10%葡萄糖酸钙0.5mg/kg，缓慢滴入。期间要严密监测心率，如每分钟下降20次，须停止输液直至心率恢复至输液前的速度。

　　机制：可拮抗由钾所引起的心肌易激惹性。

　　③使用50%葡萄糖1mg/kg与胰岛素(1U胰岛素需供给葡萄糖5g)的混合液，静脉注入1小时以上。同时须密切监测，避免发生低血糖症。

　　机制：使细胞外钾向细胞内转移。

　　④使用β肾上腺素能受体激动剂喷雾。

　　经过上述紧急处理，高血钾持续不降，须作透析治疗。

　　4、低钠血症

　　如果患者血清钠降至120mmol/L以下，并无脱水须限制入量，需要静脉滴入高张(3%)氯化钠，使血清钠提高到125mmol/L。公式为：NaCI需要量(mmol)=0.6体重(kg)×〔125-血清钠(mmol/L)〕。

　　但给予高张盐水可引起危险性体液的扩张，充血性心力衰竭及高血压。如果出现这些症状。须考虑透析疗法。

　　5、低钙血症

　　除发生手足搐搦的患儿外，可用降低血清磷的方法。口服与磷酸盐结合的碳酸钙抗酸剂，增加粪便内磷酸盐的排出。

　　6、高血压

　　应当限制盐及水。

　　不严重高血压：通过限制盐、水量、速尿控制细胞外液量扩张。可用血管扩张剂及β受体阻滞剂如心得安。

　　严重高血压：可用低压唑(氯苯甲噻二嗪，diazoxide)，以5mg/kg(单次极量300mg)的剂量在10秒种内静脉注入，通常在10～20分钟常显现效果。若效果不够理想，可在第1次注药后30分钟可再重复一次，或迅速舌下含服心痛定(硝苯吡啶0.25～0.5mg/kg)。

　　高血压危象：可持续静脉滴注柳胺苄心定(labetolol)或普钠。

　　7、胃肠道出血

　　(1)经静脉给甲氰咪胍(西咪替丁)5～10mg/(kg·12h)。

　　(2)采用碳酸钙抗酸剂预防，同时有降低血清磷的效果。

　　8、其它

　　(1)贫血

　　急性肾衰时有急性出血、溶血性贫血或持续肾衰，血色素下降至70g/L则须输血。

　　体液过多的患者，缓慢(4～6小时)输入新鲜血(减少钾入量)，10ml/kg可减少体液扩张。如有严重体液潴留，则须在透析过程中矫正贫血。

　　(2)抽搐

　　由于引发的病因有很多，治疗须针对原发病变。一般抗惊厥药物如水化氯醛、苯巴比妥、苯妥英钠在尿毒症患者疗效差。安定对控制抽搐有效。

　　(3)急性肾衰透析疗法

　　指征：高血压，电解质失调尤以高钾血症，酸中毒，中枢神经系统紊乱，体液潴留及充血性心力衰竭。

　　(4)限纳、钾及水量

    绝大多数原来健康或营养情况良好的患儿突然发生急性肾衰时，最初应只摄取脂肪及碳水化合物饮食，须限纳、钾及水量。如肾衰持续7天左右须考虑经口饮食及经胃肠道外补充必需的氨基酸。