小儿肿瘤

　　小儿恶性肿瘤的治疗原则

　　化学治疗、放射治疗、手术治疗及免疫治疗是恶性肿瘤的四大治疗手段，小儿内科、外科、放射治疗科及辅助科室的医师应密切配合，结合患儿的肿瘤类型、分期、机体的功能状况制定出合理的治疗方案。

　　(一)化学治疗

　　化学治疗简称化疗，是大多数小儿恶性肿瘤综合治疗措施中的重要手段之一。手术前化疗可使巨大肿瘤缩小以便于手术切除;手术后化疗可显著提高长期生存率和治愈率。化疗要遵循早期、联合、足量、全程的原则。由于化疗药物的毒性大、副作用多，故化疗前要充分了解化疗药物的作用特点及副作用，衡量利弊，制定合理的化疗方案，并做好防治化疗并发症的一切准备。

　　(二)手术治疗

　　手术治疗是小儿恶性实体瘤综合治疗中的重要组成部分，其目的是完全或最大限度地切除瘤体及(或)其周围组织。手术治疗宜早不宜晚，术前应全面了解和尽可能改善机体的功能状态;充分估计术中和术后可能出现的并发症，并准备好相应的防治措施;准备适量的血液制品。术中留取肿瘤组织做冰冻切片;对术后拟行放疗者应在术野放置银夹做定位标志，有下列情况者暂不宜手术：①恶液质、严重贫血、营养代谢紊乱，不能在短期内纠正者;②重要脏器有功能障碍者;③严重传染病和高热不能耐受手术者;③肿瘤浸润固定或瘤体较大，不能连同受累组织器官或肢体一并切除者，可先行化/放疗后再行手术治疗;⑤肿瘤广泛转移者。

　　(三)放射治疗

　　参见具体的肿瘤。

　　(四)免疫治疗-生物反应调整战略

　　生物反应调整战略是近年来提出的继手术、放疗、化疗之后的肿瘤的第四治疗程式。在正常情况下，肿瘤与宿主的免疫防御之间处于动态平衡状态，若在某些体内外因素的影响下，这种平衡遭到破坏，可使肿瘤处于优势地位，得以发生、增殖和扩散。BRM战略是采取调整机体抗肿瘤免疫反应的手段或制剂，来改变宿主和肿瘤之间的关系，以达到治疗肿瘤的目的。与以往的免疫治疗比较，BRM最突出的一点是更注意了人体的细胞免疫功能，如提高T细胞、NK细胞和多核白细胞的抗癌活性，而且更注意应用调节免疫反应的细胞因子，直接杀伤肿瘤细胞的细胞因子，以及生长因子、分化因子对肿瘤细胞的调节，在增强抗肿瘤免疫反应的同时，要求清除或调变免疫抑制性细胞。

　　应用BRM战略治疗肿瘤主要包括四方面的内容：①过继性细胞免疫治疗;②特异性主动免疫;③细胞因子的应用;④单克隆抗体及其耦联物的应用。

　　应用BRM战略来提高机体抗肿瘤免疫反应是一种革命性的、具有应用前景的抗肿痛措施。但是，肿瘤的免疫治疗并不能代替传统的手术、放疗和化疗。宿主对肿瘤细胞的生物学反应主要是免疫反应，而免疫干预是有一定限度和局限性的。因此，今后的发展方向是生物反应调整战略和其他治疗方法的联合成用。

　　(五)造血干细胞移植治疗

　　造血干细胞移植治疗肿瘤分两大类，一类是血液系统肿瘤，如白血病或恶性淋巴瘤，虽然也要进行强化疗以取得缓解，但移植前的预处理本身，同时也是对肿痛的彻底治疗;另一类是非血液系统肿瘤，造血干细胞移植可为强烈化疗提供条件。造血干细胞来源亦分两种，一种是自身造血干细胞，这特别适用于骨髓无肿瘤细胞浸润、对化疗药物敏感的肿瘤;另一种是异基因造血干细胞移植，这适用于一切适合用造血干细胞配合治疗的肿瘤。如果化疗效果很好，如小儿急性淋巴细胞白血病，除非是极高危病例，或复发病例，一般不主张进行造血干细胞移植治疗。

　　(六)对症及支持治疗

　　从治疗肿痛的角度考虑，化疗/放疗的强度越强，其长期无病生存的机会越大;但从化/放疗的毒副作用考虑，则其强度越强，毒副作用亦越大。理想的化疗/放疗强度，应该是在病人可以耐受，或不会由于化/放疗的副作用而致死的情况下，尽量应用足够强度的化疗药物或放疗剂量，这是最难把握之处，要根据肿瘤的类型及临床分期，病人的机体功能状态，治疗的条件(如隔离措施、支持疗法的水平、医生的经验、护理水平等)来决定。如有条件，可用最强烈的非致死剂量，使周围血白细数下降到0.5×10^9/L或更低，在上述情况下也可继续化疗，直至完成疗程。化疗强度可从药物剂量、联合用药种类、疗程之间休息期的长短来调整，力求在尽可能短的时期内,完成多种较大剂量药物的联合应用，而病人又不会死于化疗药物的毒副作用。

　　1.感染

　　当粒细胞数少于0.5×10^9/L时，感染的发生率明显增加;而粒细胞数少于0.1×10^9/L时，则容易发生败血症及其他严重感染。粒细胞减少的持续时间越长，感染的危险性越大。感染的病原体可以是细菌、真菌或病毒。细菌中以革兰阴性菌(绿脓杆菌、克雷伯杆菌及结核杆菌等)多见，近年有革兰阳性菌增加的趋势。如确定为细菌感染，在使用相应抗生素治疗后仍持续发热;最初的发热控制后又并发新的发热;粒细胞恢复正常后仍发热;原有的真菌性肺炎控制后，因使用免疫抑制剂而使患儿再次出现新的浸润病灶等，应疑及真菌感染的可能。由于肿瘤患者常用激素及其他免疫抑制剂，细胞免疫功能不足，因此病毒感染也很常见，常见的病毒有水痘-带状疱疹病毒(VZV)、单纯疱疹病毒(HSV)及巨细胞病毒(CMV)等。此外，卡氏肺饱子虫感染亦很常见，表现为呼吸道感染，特别是肺炎。如怀疑为绿脓杆菌感染，则以丁胺卡那霍素、复达欣为最好;对病原菌不明的严重感染，我们一般先用复达欣加新青霉素Ⅱ;因前者对革兰阴性杆菌的作用较强，后者主要对抗革兰阳性菌。用药后观察48—72 h，无效时改用泰能，近年来有学者主张，采用“突击性毁灭性打击”的策略，即当白细胞数较低的患儿一旦出现发热时，即刻给予tienam,而不需用一线、二线药物观察。tienam为一种广谱的β-内酰胺抗生素，可杀灭绝大部分革兰阳性和革兰阴性的需氧和厌氧病原菌。它有两种不同的剂型，一种专供静脉滴注;另一种仅供肌内注射。肌内注射的制剂绝不能用于静脉。小儿剂量为：每次15 mg/kg，每6 h 1次，每天剂量不超过2 g。凡确定或疑及真菌感染者，可应用氟康唑口服或静脉注射。此药对肝、肾功能的影响较小，80%经肾以原型排出，可渗入脑脊液。每日用药1次即可，其剂量依不同情况而异。表浅念珠菌感染为每日1～2 mg/kg，深部真菌感染每日3—6 mg/kg。曲霉素感染或氟康唑无效的深部真菌感染应使用二性霉素B或脂质体二性霉素B(amphocil)。氟康唑价格较贵，为预防真菌感染，对免疫功能低下，应用大剂量广谱抗生素者，亦可同用酮康唑口服，此药可引起肝酶升高，4岁以下，每日用100mg。

　　2.弥漫性血管内凝血

　　急性早幼粒细胞白血病尤易发生DIC，若用强烈化疗诱导则几乎均会发生DIC。现在应用维甲酸诱导，这种并发症已明显减少。

　　3.白细胞淤滞

　　当白血病患儿外周血白细胞计数达200×10^9/L时可产生该征候，临床表现为白血病细胞堵塞血管之组织器官缺血、缺氧、梗死.发生功能障碍。脑梗死、肺梗死常可引起昏迷、惊厥、呼吸困难累及生命体征。较好的方法是用血细胞分离嚣置换血浆以去除过度增多的白细胞，降低白细胞计数，这是短暂的方法。还可使用低分子右旋糖酐等。

　　4.肿瘤溶解综合征

　　是凋亡或被化疗杀死的肿瘤细胞内成分释放所致，引起高尿酸血症导致肾功能衰竭，同时引起高钾血症和高磷酸血症，并由此发生低钙血症。其预防方法为：如为急性白血病先用较缓和的化疗药，使过高的周围血白细胞数下降，然后，在化疗前和化疗中应用碱化尿液(5%碳酸氢钠每天5～8ml/kg)水化(输液量每天2 500～3 000 ml/m2体表面积)以及口服别嘌醇(每天3～5 mg/kg)。化疗中密切注意尿量和水、电解质酸碱平衡及血清肌酐浓度。

　　恶性肿瘤的对症及支持治疗还包括成分输血、细胞因子和免疫球蛋白的应用、骨髓移植以及胃肠外营养等。