中国结核病分类法

　　肺结核在世界范围内的流行近年来呈上升趋势，第三世界尤为突出。我国每年新发肺结核病人130万。结核病严重影响人民健康，是我国重点防治的疾病之一。及时、准确地诊断和彻底治愈肺结核患者，是恢复患者健康、消除传染源和控制结核病流行的最重要措施。为了控制并最终消灭这一严重威胁人类健康和生命安全的恶魔。我国积极研究并寻找最佳防治措施，其中结核病分类法是带有指导性的组成部分，因为它对结核病的诊断、治疗和预防至关重要。

　　建国60年来，我国肺结核分类法先后经历三次修订，每次修订，世界结核病流行趋势、我国疫情变动，对结核病认识的提高及防治手段的改进均起主导作用，然而每次也都是与当时国家的政治经济形势密切相关。现就我国先后实施的三种新老分类法作以下概述。

　　建国前和建国初期的十大分类法

　　建国前我国应用美国的结核病协会(NTA)肺结核分类法。建国初期我们的经济和科技水平处于起步阶段，当时提倡中苏友好，从50年代到70年代末期，在结核病方面我们一直沿用前苏联的肺结核十大分类法，即：(1)原发综合征;(2)支气管淋巴结核;(3)急性粟粒型肺结核;(4)亚急性及慢性血行播散型肺结核;(5)局灶型肺结核;(6)浸润型肺结核;(7)干酪型肺炎;(8)慢性纤维空洞型肺结核;(9)肺硬变;(10)胸膜炎。它以病理特点为基础，客观阐述了各个类型的主要临床、病理及X线特征。这一分类方法有其优点，但是较为繁琐、重复、缺乏对细菌学重视，没有包括肺外结核的归类，仅对患者诊断、治疗、预后有参考价值，没有说明患者的传播性和流行病学的意义。尽管有诸多缺陷，但从历史的角度来看，丰富了我国老一代医务人员对肺结核理论和实践方面的知识，对于当时全国肺结核诊治水平的提高，发挥了重要的作用。

　　五大分类法

　　1978年柳州会议正式修订并形成的我国五大分类法即：(1)原发型肺结核;(2)血行播散型肺结核;(3)浸润型肺结核;(4)慢性纤维空洞型肺结核;(5)结核性胸膜炎。以上修订实际上1975年前后已经开始。当时正值文化大革命期间，在各个领域里消除所谓修正主义的货色也是政治上的需要。修定后的五大分类法，其内容仍以原十大分类法为基础。特点是：简单易记、概括性强，避免了原来的重复和繁琐，在肺结核的防治方面也发挥了一定的作用。缺点是：过于笼统，仍偏重于x线影像诊断，而对细菌学诊断没有足够的重视，可操作性差。

　　进入90年代，我国经济高速发展，国际国内结核病流行病学与防治对策有一系列重大进展与变革，短程化疗的普及及应用，直接面视下短程化疗(DOTS)广泛推行，80年代后期全球结核病疫情回升，HIV(人类免疫缺隔性病毒)感染流行与AIDS(艾滋病)传播蔓延，耐药结核的广泛存在和耐药结核的暴发流行，以传染源高发现率和高治愈率为主要目标的现代结核病控制工作的实施等，这样原来的“五大分类法”已不能完全适应结核病控制的概念和做法，特别是太多强调x线描述的内容，而细菌学和指导化疗的内容不够突出，因而再次修订并制定符合我国国情的新的结核病分类法势在必行。1998年中华结核和呼吸杂志刊登了《中国结核病分类法》，该分类法重新对肺结核病五大分类法进行了修订。确定了新的结核病分类即(1)原发性肺结核(2)血行播散性肺结核(3)继发性肺结核(4)结核性胸膜炎(5)其他肺外结核。在《中国结核病分类法》基础上，2001年修订为《结核病分类》标准，以中华人民共和国卫生行业标准(wsl96-2001)正式发布。相比1978年的《肺结核分类法》，2001年分类标准更为规范，突出了为结核病控制工作服务的原则，体现了现代结核病理论与技术，突出了细菌学诊断、化学治疗与x线诊断，符合国际结核病控制总体趋势，适应我国结核病控制基本国策，在指导结核病控制和临床工作中发挥了至关重要的作用，使卫生部项目和国际贷款项目得以规范的完成。适应我国的经济水平、结核病疫情和防治水平，有利于传染病的发现和控制。它的特点在于： (1)将肺结核分类改为结核病分类，把肺外结核包括在内，包括全身各部位结核病，便于和国际接轨。(2)将浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核归为继发型肺结核，更符合发病机理，便于对几种病变同时存在的诊断。(3) 突出了痰菌检查，明确提出痰菌检查是确定传染和诊断治疗的主要指标，这是一个重大变革，由此扭转了单靠X线、CT等影像学指标诊断结核病的弊端。另外，此分类法将x线检查对肺结核的疗效判断及远期随访的作用降为辅助作用，与以往主要依靠x线检查的状况迥然不同。同时，也普及并完善了正规的痰抗酸菌检查程序，促进痰检质量的提高。(4) 增加了抗结核化疗史，将患者是初治还是复治作为选择化疗方案的依据，和以往主要依靠x线检查结果决定化疗方案截然不同，这对选定正确的化疗方案、提高疗效至关重要。(5)将结核性胸膜炎单独列为一类。1978年将结核性胸膜炎列为肺结核五大类之一，是我国防痨先辈们针对临床医师长期以来对结核性胸膜炎治疗不合理、渗出吸收即认为是治愈、不随访、不管理等弊端而采取的一大重要举措。20年的实践证明，这是符合我国实际的，当临床医师们对结核性胸膜炎的治疗管理认识仍未彻底改观时，仍将其单独列入结核病分类。(6)对病变范围的描述和病情的记录方法都做了具体要求。使人一目了然，易于操作。

　　然而，随着我国结核病流行态势的变化，诊断治疗技术的进展，控制策略和技术措施的扩展，以及近些年我国在结核病控制中新政策和面临的一些新挑战， 《结核病分类》标准在实施过程中发现很多问题，已经不能适应当前结核病防治工作加大力度的需要，如对患者耐药情况，病情的严重程度或分期以及可疑结核病或疑似呼吸器官活动性结核等尚不能一一顾及，这些都有待完善，目前国家已开始着手对《结核病分类》进行修订。

　　总之，结核病分类具有时限性和历史局限性。结核病分类的目的在于用指导诊断、治疗和预防。“结核病分类”应着眼于简单易行，立足于实用，以流行病学为依据，便于结核病防治和临床工作的使用;还要有高度的概括性，既反映学科的进展和技术的进步，又适应工作发展的特点，突出不同阶段防治工作的重点，服务于防治工作。

　　(中国疾控中心结核病预防控制中心)