甲状腺疾病的预防

　　随着生活工作节奏的加快，个体内外环境的改变，甲状腺疾病的发病率逐年上升，目前全世界有超过三亿人患甲状腺疾病，甲状腺疾病主要有：甲状腺功能亢进症(甲亢)、甲状腺功能减退症(甲减)、甲状腺炎、甲状腺肿大、甲状腺结节和甲状腺癌等，其中最常见的是自身免疫性甲状腺疾病(AITD)和甲状腺结节。AITD是一组最为常见的器官特异性内分泌疾病，是以甲状腺淋巴细胞浸润及抗甲状腺抗体而产生共同的免疫标志物为特征，主要包括毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)、桥本甲状腺炎(HT)和无痛性甲状腺炎 [1]。甲亢的发病率为3%，Graves病占全部甲亢的85% [2]。HT为甲减的最主要原因，HT在美国发病率为3-4% [3]，日本女性为1-2%，国内发病率报导的资料不多，近年来有明显增加的趋势。所有的甲状腺疾病都有可能形成甲状腺结节，甲状腺结节在普通人群中发病率为4%，在一般人群中用高分析率超声检查约50%可发现甲状腺结节 [4]。甲状腺疾病好发于中青年女性，妊娠期女性甲状腺疾病十分常见，甲状腺疾病危害孕妇及胎儿健康。甲状腺疾病作为内分泌系统中最常见的一组疾病之一，是一种不易被识别但危害性高的慢性病。

　　随着人们健康观念的改变，现代医学模式由生物模式向生物、心理、社会和环境相结合模式转变，现代医学理念正在由治愈疾病向预防和提高健康水平方向作出调整[5]，甲状腺疾病的防治工作愈来愈引起医学界的重视。疾病的预防包括三级预防，甲状腺疾病也不例外，甲状腺疾病的一级预防包括消除和减少甲状腺疾病形成的危险因素，引起甲状腺疾病的主要原因有：遗传因素、年龄、性别、感染因素、环境及精神因素等。预防对象为尚未患甲状腺疾病的人群，主要是有甲状腺疾病遗传背景的人群。二级预防是针对亚临床甲状腺功能亢进(或减退)症、甲状腺微小结节和隐匿型甲状腺癌，做到早发现、早诊断、早治疗。三级预防是指已患甲状腺疾病，采取药物、手术、放射性碘等治疗[6]。

　　1.1遗传因素

　　目前认为AITD是多种遗传因素共同引起的复杂疾病，与其他许多自身免疫疾病一样，比较肯定的AITD易感相关基因是人类白细胞抗原Ⅱ基因位点的某些等位基因型。随着年龄的增长，AITD的发病率增高，女性发生AITD的危险性是男性的5-10倍[2]。在甲状腺结节和肿瘤中有很多的分子异常，可能与肿瘤的发生和进展相关，目前已有的研究表明，多种不同的候选基因参与甲状腺结节尤其是甲状腺肿瘤的发病机制[7]。目前绝大多数单位体检中并没有检查甲状腺功能，我们建议有甲状腺疾病遗传背景者，即有甲状腺疾病家族史者，特别是姐妹、母女之间，在常规体检中要筛查甲状腺功能和做甲状腺超声检查。

　　1.2感染因素

　　感染参与AITD发病的直接证据来源于动物实验。在人类大量间接证据提示，感染参与AITD的发生。AITD与某些感染如结肠炎耶尔森菌和逆转录病毒有关。

　　1.3环境因素

　　环境因素主要包括饮食中碘含量的变化以及环境内分泌干扰物的影响。碘与甲状腺疾病密切相关，摄入碘量的多少与甲状腺疾病的关系呈U型曲线，即碘缺乏与碘过量都可使甲状腺疾病的发病率增高。我国经全民食盐加碘后，现已基本消除了碘缺乏病，有的地方还存在着碘过量的问题。我国目前执行的碘盐浓度标准为盐碘含量平均30mg/kg左右，这一标准适用于孕期妇女，但会造成非妊娠妇女碘摄入量偏高，建议市场可以供应不同浓度碘盐以满足不同人群的需要[8]。环境内分泌干扰物是普片存在于环境中的一类化学物质，能造成机体内分泌系统功能紊乱[9]。主要包括环境化学污染物、天然或人工合成激素等，能促进甲状腺疾病的发生和发展。我们建议有甲状腺疾病遗传背景者少食含碘丰富的海产品，少食深加工或精加工食品。同时相关部门要重视环保问题和食品安全问题，以保障公众的健康。

　　1.4精神因素 精神压力是诱发AITD的重要因素

　　大部分Graves病患者在发病前都存在焦虑抑郁等精神诱因。精神方面的刺激能够改变甲状腺功能和机体免疫系统的正常调节，AITD的发生和发展与神经内分泌及免疫系统之间的相互作用密切相关[10]。在日常生活工作中应坚持健康的生活方式，保障充足的睡眠时间，注意调摄精神，调畅情志，避免过于持久或过于强烈的精神刺激，预防甲状腺疾病的发生。

　　2.1甲状腺疾病的预防

　　还包括预防亚临床甲状腺疾病的发生和发展。主要是通过筛查做到早发现、早诊断、早治疗。亚临床甲亢对心血管系统及骨骼均有负面影响，易引发房颤，也可导致骨折。低TSH时可使60岁以上的老年人死亡率增高，每年约有5%患者进展为临床甲亢。应激时TSH降低，应激是引起亚临床甲亢的重要因素，健康教育是亚临床甲亢预防的首要和基础措施，其目的是消除引起亚临床甲亢的应激源，其主要内容是教育患者积极地改善生活方式，避免不良情绪和有害精神刺激，避免过度而持久的精神紧张，避免各种意外的躯体性的严重损害。对于健康教育干预后效果不显著，TSH<0.1 mU/L时，可用抗甲状腺药物治疗[11]。

　　2.2亚临床甲减症状

　　轻微或没有临床症状，易漏诊和误诊妊娠早期亚临床甲减能够导致后代智力受损，及时诊断和有效的治疗有可能预防这些危害。我国妊娠前半期亚临床甲减的患病率为5.27%，在妊娠早期要对甲状腺疾病危险因素的孕妇进行筛查甲状腺功能，对亚临床甲减的孕妇进行左甲状腺干预治疗，启动时机应当在12周以前[12]。但是仅在甲状腺疾病高风险孕妇中筛查甲状腺功能会漏掉64.7%的甲亢(或亚临床甲亢)及56.7%的甲减(或亚临床甲减)患者，推荐对妊娠早期所有孕妇进行甲状腺功能筛查[13]。

　　2.3随着B超和CT等检查的广泛应用，意外发现的微小甲状腺结节日益增多

　　这类微小结节恶性的比率与大结节相同，即绝大多数为良性，恶性者也为隐匿性乳头状甲状腺癌，临床上很少进展，故大多数专家建议一般对于1cm以下的微小结节临床随诊观察。但是对于超声检查有可疑恶性者，如结节边界不清、微钙化、结节内部血流信号紊乱者，以及甲状腺癌家族史，颈部有放射线照射史以及颈部淋巴结肿大者，应在超声引导下行细针穿刺活检，恶性结节者手术治疗。对于可疑癌性结节可直接行单叶甲状腺切除，也可短期试验治疗，如治疗后结节明显缩小或消失者可排除恶性[14]。由于超声检查具有无创，易操作，是判断结节性质很有价值的检查，所以对于微小结节患者要定期行甲状腺超声检查。

　　3、讨论

　　我国政府和内分泌专业的工作者，十分重视甲状腺疾病的防治工作。早在20世纪50年代初就建立了中国第一个专业机构——河北省甲状腺肿防治大队，至1996年实施全民食盐碘化法规以后，到现在基本已消除了碘缺乏病，以前发病率很高的地方性甲状腺肿已基本消除，但甲亢的发病率增幅达1-3倍。碘过多造成高碘性甲状腺肿的流行，在高碘甲状腺肿病人中，AITD、甲状腺结节、甲状腺乳头状癌发病率明显上升。从2009年开始，国际甲状腺联盟定于每年5月最后一周为国际甲状腺周，旨在向公众宣传甲状腺疾病防治知识。中华医学会内分泌分会于2009年5月在上海启动了“百城百院甲状腺疾病健康教育”活动，2011年5月初，由卫生部新闻宣传中心主办的2011全民甲状腺健康教育和科普宣传公益项目暨第三届国际甲状腺知识宣传周启动仪式在北京举行，在全国200座城市的1000家医院组织内分泌科、妇产科、核医学科和外科医生联合开展义诊咨询和健康讲座活动，面对面地向大众传递甲状腺疾病相关知识。

　　目前我国公众主要关注的是甲状腺疾病的三级预防，即已患甲状腺疾病后针对具体情况而选用药物、手术及放射性碘等治疗，而不注重一、二级预防。由于女性妊娠期甲状腺疾病十分常见，孕妇甲状腺疾病对胎儿及孕妇本身都有影响，建议所有妊娠期妇女都要筛查甲状腺功能。我们认为甲状腺疾病健康教育的主要人群为到医院就诊的甲状腺疾病患者，如前所述，甲状腺疾病具有遗传性，对于有甲状腺疾病遗传背景者，特别是姐妹、母女之间，在常规体检中，要筛查甲状腺功能和甲状腺超声检查，做到早发现、早诊断、早治疗。甲状腺疾病大多在门诊治疗，内分泌科专家由于门诊工作量大，大都没有多余时间对患者进行健康教育。我们建议定期组织内分泌科、妇产科、外科及核医学科的医护人员进行甲状腺疾病防治知识的培训，护理人员及导医可利用患者候诊的时间进行健康教育，或编写小册子发放给患者，或告知患者到医院网站、宣传栏里面了解甲状腺疾病防治的相关知识，医护密切配合，在促进患者早日康复的同时，或许可以预防和减少甲状腺疾病的发生。