甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南

　　最近中华内分泌协会年会上发布了《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，特选择部分内容供大家参考，如需要全文阅读，请注意杂志发表的原文。

　　甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。

　　问题. 甲状腺结节的定义

　　甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”[2]。

　　问题. 甲状腺结节的临床表现

　　大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。

　　下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素[4]：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;②全身放射治疗史;③有分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)、甲状腺髓样癌(medullary thyroid cancer, MTC)或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征(如Cowden 综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等)的既往史或家族史;④男性;⑤结节生长迅速;⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变(炎症、息肉等);⑦伴吞咽困难或呼吸困难;⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定;⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。

　　问题. 甲状腺结节的实验室检查

　　所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者[5,6]。

　　问题. 超声检查在甲状腺结节评估中的作用

　　高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[10]。对触诊怀疑，或是在X线、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正电子发射断层成像(PET)检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。

　　某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性[11]：①纯囊性结节;②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大[12,13]：①实性低回声结节;②结节内血供丰富(TSH正常情况下);③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如;④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。

　　问题. 良性甲状腺结节的治疗方法

　　多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘(radioiodine, RAI)即131I治疗，或者其他治疗手段。

　　问题. 良性甲状腺结节的手术治疗

　　下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节[4]：①出现与结节明显相关的局部压迫症状;②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者;③肿物位于胸骨后或纵隔内;④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。

　　问题. 良性甲状腺结节的非手术治疗

　　TSH抑制治疗的原理是：应用L-T4将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面：在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积;在非缺碘地区，TSH抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长;TSH部分抑制方案(TSH控制于正常范围下限，即0.4-0.6mU/L)与TSH完全抑制方案(TSH控制于< 0.1mU/L)相比，减小结节体积的效能相似[29-31]。副作用方面：长期抑制TSH可导致亚临床甲亢(TSH降低，FT3和FT4正常)，引发不适症状和一些不良反应(如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等)，造成绝经后妇女的骨密度(BMD)降低[32]。权衡利弊，不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节;可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用;如要使用，目标为TSH部分抑制。

　　131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节，131I可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗。处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。疗效方面：131I治疗后2-3月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均减少40%;伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐渐恢复正常[33]。如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法[34]。131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。因此，建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能，如监测中发现甲减，要及时给予L-T4替代治疗。

　　其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括[3]：超声引导下经皮无水酒精注射(percutaneous ethanol injection, PEI)、经皮激光消融术(percutaneous laser ablation, PLA)和射频消融(radiofrequency ablation, RFA)等。其中，PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前，必须先排除恶性结节的可能性。

　　问题. DTC概述

　　超过90%的甲状腺癌为DTC。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括PTC和甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma, FTC)，少数为Hǔrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高，但某些组织学亚型(PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等)的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。

　　低分化型甲状腺癌(poorly differentiated thyroid cancer)也属于DTC范畴。此类肿瘤相对少见，有岛状、梁状或实性结构[42]，但不具备典型PTC的细胞核特点，且至少有下列三个形态学特征之一：核扭曲、核分裂象≥3/10高倍镜视野、坏死。该类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前DTC治疗的难点之一。

　　DTC的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关[43,44]。DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。

　　问题. 如何确定DTC手术的甲状腺切除术式

　　确定DTC手术的甲状腺切除范围时，需要考虑以下因素：肿瘤大小;有无侵犯周围组织;有无淋巴结和远处转移;单灶或多灶;童年期有无放射线接触史;有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史;性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM(cTNM)分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。

　　DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存;近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织(保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织)。

　　全/近全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处：①一次性治疗多灶性病变;②利于术后监控肿瘤的复发和转移;③利于术后131I治疗;④减少肿瘤复发和再次手术的几率(特别是对中、高危DTC患者)，从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加;⑤准确评估患者的术后分期和危险度分层。另一方面，全/近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减;并且，这种术式对外科医生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经损伤的概率增大[45]。

　　建议DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;②原发灶最大直径>4cm;③多癌灶，尤其是双侧癌灶;④不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌;⑤已有远处转移，需行术后131I治疗;⑥伴有双侧颈部淋巴结转移;⑦伴有腺外侵犯(如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等)。全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。

　　与全/近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能;但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶[46]，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。

　　因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节;微小浸润型FTC。

　　问题. DTC术后131I治疗的含义

　　131I 是DTC术后治疗的重要手段之一。131I治疗包含两个层次：一是采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织(131I ablation for thyroid remnant)，简称131I清甲;二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称131I清灶。

　　问题. 131I清甲治疗的适应证

　　DTC术后131I清甲的意义包括[2,58]：①利于通过血清Tg和131I全身显像(whole body scan, WBS)监测疾病进展。②是131I清灶治疗的基础。③清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成像(SPECT)/CT融合显像[59]等有助于对DTC进行再分期。④可能治疗潜在的DTC病灶。

　　目前对术后131I清甲治疗的适应证尚存争议，主要问题集中于低危患者是否从中获益。结合ATA的推荐[2]、国内的实际情况和临床经验，建议对DTC术后患者进行实时评估，根据TNM分期，选择性实施131I清甲治疗(表5)。总体来说，除所有癌灶均<1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗。妊娠期、哺乳期、计划短期(6个月)内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。

　　问题. 131I清甲治疗前准备

　　如患者有清甲治疗的适应证，但在治疗前的评估中发现残留甲状腺组织过多，应建议患者先接受再次尽量切除残余甲状腺组织，否则清甲的效果较难保证[60]。清甲治疗虽有可能清除残余甲状腺腺叶，但不推荐以此替代手术[61]。如在清甲治疗前的评估中发现可采用手术方法切除的DTC转移灶，也应先行再次手术。仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗[62]。一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶性肿瘤者，优先纠正一般状态、治疗伴随疾病，之后再考虑清甲治疗。

　　正常甲状腺滤泡上皮细胞和DTC细胞的胞膜上表达钠碘协同转运体(sodium iodide symporter, NIS)，在TSH刺激下可充分摄取131I。因此，清甲治疗前需要升高血清TSH水平。血清TSH >30mU/L后可显著增加DTC肿瘤组织对131I的摄取[63]。升高TSH水平可通过两种方式实现——①升高内源性TSH水平：全/近全甲状腺切除术后4-6周内暂不服用L-T4，或(已开始TSH抑制治疗者)停用L-T4 至少2-3周，使血清TSH水平升至30mU/L以上[64]。②使用重组人TSH(rhTSH)：在清甲治疗前，每日肌肉注射rhTSH 0.9 mg，连续两日，同时无需停用L-T4。rhTSH尤其适用于老年DTC患者、不能耐受甲减者和停用L-T4后TSH升高无法达标者。目前，欧、美、亚多国及中国的香港和台湾地区等均已批准rhTSH用于辅助清甲治疗，但此药尚未在大陆地区注册上市[65]。

　　清甲治疗前可进行诊断性全身核素显像(Dx-WBS)，其作用包括：①协助了解是否存在摄碘性转移灶;②协助计算131I治疗剂量;③预估体内碘负荷对清甲治疗的影响。然而，也有观点认为无需在清甲治疗前进行Dx-WBS，因为Dx-WBS所用的低剂量131I几乎全部被残留甲状腺组织摄取[66]，不能有效显示摄碘性转移灶，并且可能造成“顿抑”现象[67]。“顿抑”是指诊断用途的低剂量131I使正常甲状腺组织和摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量131I的摄取。减少“顿抑”现象的方法包括：使用低剂量131I(<5mCi)，且在诊断用药后72小时内实施清甲治疗;以123I替代131I作为DxWBS的诊断用药，但123I来源困难且价格昂贵[68-70]。

　　131I的疗效有赖于进入残留甲状腺组织和DTC病灶内的131I剂量。人体内的稳定碘离子与131I竞争进入甲状腺组织和DTC病灶，所以131I清甲治疗前要求患者低碘饮食(<50μg/d)至少1-2周[71]。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)。如清甲治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物，治疗宜暂缓。有条件可监测尿碘含量[2]。

　　实施清甲治疗前，育龄妇女需进行妊娠测试。此外，还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的副作用等，并进行辐射安全防护指导[72]。

　　问题. 131I清甲治疗的短期副作用

　　治疗剂量的131I对DTC病灶、残留甲状腺组织、邻近组织和其他可摄碘的正常组织器官形成直接辐射损伤，导致不同程度的放射性炎症反应。清甲治疗后短期(1-15天)内常见的副作用包括：乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。上述症状多出现于清甲治疗1-5天内，常自行缓解，无需特殊处置。有研究显示在131I治疗期采用服用酸性糖果、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等措施，可减轻唾液腺的辐射损伤[77,78]。但近期一项前瞻性、随机、双盲、对照研究报道：使用131I后不同时间含服维生素C未明显改变唾液腺的辐射吸收剂量[79]。大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等措施可有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤，但需注意引发电解质紊乱的可能性。合并其他慢性疾病和/或高龄DTC患者，持续甲减加上清甲后131I的损伤，基础疾病病情可能在短期内加重，需密切观察、及时处理。另外，清甲治疗后短期内患者可能出现一些心理方面的改变，如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等，这并非131I的直接损伤，而是源于治疗实施过程的一些因素(如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等)。

　　推荐2-16：131I清甲治疗后出现的短期副作用多可自行缓解，无需特殊处置。(推荐级别B)

　　问题. 131I清甲治疗后的甲状腺激素治疗

　　通常清甲治疗后24-72h开始(或继续)口服甲状腺激素，常规用药为L-T4。清甲前残留较多甲状腺组织者，因清甲所用的131I破坏甲状腺组织使甲状腺激素不同程度释放入血，故L-T4治疗的起始时间可适当推迟，补充L-T4的剂量也宜逐步增加。

　　推荐2-18：DTC患者131I清甲治疗后24-72h内开始(或继续)L-T4治疗。(推荐级别B)

　　问题. 再次131I清甲治疗的指证

　　部分病人单次清甲治疗不能将残留甲状腺完全清除[58]。多见于清甲治疗前残留甲状腺组织较多，或残留甲状腺组织和DTC病灶摄取131I不充分(多因体内存在较大量的稳定碘)，或清甲所用131I剂量不足，或对131I辐射敏感性低等。清甲治疗4-6个月以后，可进行清甲是否完全的评估。如TSH刺激后的Dx-WBS图像中无甲状腺组织显影，甲状腺吸131I率<1%，提示131I清甲完全。血清Tg检测和甲状腺超声检查也可协助判别清甲是否完全。

　　首次清甲后仍有残留甲状腺组织者，为达到完全清甲的治疗目标，可进行再次清甲治疗。再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同。但也有研究者认为：若此类患者首次清甲后Rx-WBS未见甲状腺外异常131I摄取，动态监测血清Tg持续<1ng/mL，并且颈部超声无明显异常，则无需进行再次清甲。

　　问题. 131I清灶治疗的适应证

　　131I清灶治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的DTC转移灶(包括局部淋巴结转移和远处转移)[2,15,62]。治疗目的为清除病灶或部分缓解病情。清灶治疗的疗效与转移灶摄取131I的程度和131I在病灶中的滞留时间直接相关，还受到患者年龄、转移灶的大小和部位，以及病灶对131I的辐射敏感性等因素的影响。年轻患者获得治愈的可能性较大，软组织和肺部的微小转移灶易被清除;已形成实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移，即使病灶明显摄取131I，清灶治疗的效果也往往欠佳[82]。高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者，不宜采用131I清灶治疗。位于关键部位的转移灶(如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移等)，如果无法手术，即使病灶显著摄取131I，也不适合131I清灶治疗，而应采用其他方法处理。

　　推荐2-19：对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。(推荐级别B)

　　问题. 131I清灶治疗的实施和随访

　　首次131I清灶治疗应在131I清甲至少3个月后进行。对单次清灶治疗的131I剂量尚有争议。经验剂量为3.7-7.4GBq(100-200mCi)。治疗剂量还有另外两种确定方法：根据血液和全身的辐射耐受上限计算剂量，根据肿瘤病灶所需的辐射量计算剂量[83]。无前瞻性研究说明上述三种方法中，哪一种为最佳。围清灶治疗期的处理基本与清甲治疗相同。131I清灶治疗后2-10天进行Rx-WBS，预估治疗效果和后续清灶治疗的必要性。

　　清灶治疗6个月后，可进行疗效评估。如治疗有效(血清Tg持续下降，影像学检查显示转移灶缩小、减少)，可重复清灶治疗，两次清灶治疗间宜相隔4-8个月。若清灶治疗后血清Tg仍持续升高，或影像学检查显示转移灶增大、增多，或18F-FDG PET发现新增的高代谢病灶，则提示治疗无明显效果，应考虑终止131I治疗。

　　问题. 重复131I治疗的最大剂量和安全性

　　131I治疗属于相对安全的治疗方法[84]。迄今为止，尚无法通过前瞻性临床研究确定131I治疗剂量的上限(包括单次剂量和累积剂量)。但回顾性统计分析提示，随131I治疗次数增多和131I累积剂量加大，辐射副作用的风险也会增高。较常见的副作用包括慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠道反应等[85,86]。131I治疗罕见引起骨髓抑制、肾功能异常，可通过治疗前后监测血常规和肾功能及时发现。131I治疗与继发性肿瘤的关系无一致结论[87-90]。没有足够证据表明131I治疗影响生殖系统[91]，但建议女性在131I治疗后6-12个月内避免妊娠。

　　推荐2-22：尚无131I治疗剂量(包括单次剂量和累积剂量)的明确上限，但随131I治疗次数增多和131I累积剂量加大，辐射副作用的风险增高。(推荐级别C)

　　推荐2-23：女性DTC患者在131I治疗后6-12个月内避免妊娠。(推荐级别C)

　　问题. 手术后行131I治疗的DTC患者，如何评估肿瘤是否临床治愈

　　手术后行131I治疗的DTC患者，如满足下列标准，可被认定为“肿瘤临床治愈”：

　　①没有肿瘤存在的临床证据。

　　②没有肿瘤存在的影像学证据。

　　③清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。

　　④TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg(一般为Tg<1ng/mL)。

　　问题. DTC的辅助性外照射治疗或化学治疗

　　侵袭性DTC经过手术和131I治疗后，外照射治疗降低复发率的作用尚不明确[101]，不建议常规使用。下述情况下，可考虑外照射治疗：①以局部姑息治疗为目的;②有肉眼可见的残留肿瘤，无法手术或131I治疗;③疼痛性骨转移;④位于关键部位、无法手术或131I治疗(如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等)。

　　DTC对化学治疗药物不敏感[102]。化学治疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。多柔比星(Doxorubicin，阿霉素)是唯一经美国FDA批准用于转移性甲状腺癌的药物，其对肺转移的疗效优于骨转移或淋巴结转移[103]。

　　推荐2-34：不建议在DTC治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗。(推荐级别F)

　　问题. 为什么需要对DTC患者进行长期随访

　　尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低，但是约30%的DTC患者会出现复发或转移，其中2/3发生于手术后的10年内，有术后复发并有远处转移者预后较差[105]。对DTC患者进行长期随访的目的在于：①对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移;②对DTC复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案;③监控TSH抑制治疗的效果;④对DTC患者的某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)病情进行动态观察。

　　推荐2-36：对DTC患者应当进行长期随访。(推荐级别A)

　　问题. 对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示无病生存的Tg切点值

　　普遍认为，DTC患者经手术和131I清甲治疗后，TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ng/mL。但是，对预测DTC肿瘤残留或复发的TSH刺激后血清Tg切点值尚存在较大争议。已有的证据表明，TSH刺激后(TSH >30mU/L)的Tg>2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性预测值几乎为100%，阴性预测值也较高[112]。如果把TSH刺激后的Tg切点值降低到1ng/mL时，阳性预测值约为85%[113];降低到0.5ng/mL时，阳性预测值进一步降低，但阴性预测值可高达98%[111,114]。

　　推荐2-40：对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值可设定为： 基础Tg(TSH抑制状态下)1ng/mL;TSH刺激后(TSH>30mU/L)的Tg 2ng/mL。(推荐级别C)

　　问题. DTC的长期随访中包括的其他内容

　　131I治疗的长期安全性：包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。但应避免过度筛查和检查。

　　TSH抑制治疗的效果：包括TSH抑制治疗是否达标、治疗的副作用等。

　　DTC患者的伴发疾病：由于某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)的临床紧要性可能高于DTC本身，所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。

　　推荐2-46：DTC的长期随访内容中，应纳入131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)的病情变化。(推荐级别C)

　　问题. 发现DTC复发或转移后的处理

　　随访期间发现的复发或转移，可能是原先治疗后仍然残留的DTC病灶，也可能是曾治愈的DTC再次出现了病情的进展。局部复发或转移可发生于甲状腺残留组织、颈部软组织和淋巴结，远处转移可发生于肺、骨、脑和骨髓等。针对复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为[2]：手术切除(可能通过手术治愈者)、131I治疗(病灶可以摄碘者)、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察(肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者)、化学治疗和新型靶向药物治疗(疾病迅速进展的难治性DTC患者)。特殊情况下，新型靶向药物治疗可在外放射治疗之前。最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应。

　　部分甲状腺已完全清除的DTC患者，在随访中血清Tg水平持续增高(>10ng/mL)，但影像学检查未发现病灶。对这类患者，可经验性给予3.7-7.4GBq(100-200mCi)131I治疗[124];如治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主。

　　出现远处转移的DTC患者，其总体生存率降低，但个体的预后依赖于原发灶的组织学特征、转移灶的数目、大小和分布(如脑部、骨髓、肺)、诊断转移时的年龄、转移灶对18F-FDG和131I的亲和力，以及对治疗的反应等多重因素。即使无法提高生存率，某些疗法仍可能明显缓解症状或延缓病情进展。