了解下脊柱退行性变与腰背痛

　　退行性脊椎病泛指因椎间盘及小关节的退行性改变所导致的病理状态，影像学上主要表现为椎间盘的变性狭窄、小关节的磨损和增生以及椎体边缘的增生骨赘，常伴有不同程度的腰背痛。临床上则因退变程度和退变部位的不同，出现了不同的症状体征，将其分为若干不同的疾病，如畸形性脊椎病、脊柱骨关节炎、腰椎失稳症、椎间盘突出症、退变性脊柱滑脱、退变性椎管狭窄、韧带(后纵韧带及黄韧带)骨化等。脊柱的退行性变是导致腰背痛的主要病因，上述疾病已分别在其他章节论述，本章将重点论述其总的改变及一些未涉及的问题。 发病率：脊柱退变的尸解结果远比影像学和临床的发病率高。Schmorl曾仔细观察了4253个脊柱，发现在49岁时80%的男性脊柱和60%的女性脊柱有退行性变;而到达70岁时不论男女95%有改变。此数字显然比影像学及临床要高，因为影像学不能全面观察，而临床上小有不适又不为病人所注意的缘故，何况退变和腰痛并不平行。

　　【病理】

　　许多学者认为脊柱的退行性变源于椎间盘的退变。在成人，椎间盘缺乏直接的血液供应，仅依靠通过椎体软骨板的淋巴液营养，其负重劳损又大，因此在20岁以后即进入退变期。退变的椎间盘逐渐失去水分，椎间隙变窄，纤维环松弛并向周边膨出，椎体间位移增大，后纵韧带及纤维环在椎体边缘出现撕裂，后由Sharpy纤维愈合，撕裂的韧带及骨膜下产生新骨，此种新生骨最初为粗的骨小梁，继之变为松质骨，最后形成坚硬的骨赘。 同样椎间小关节也或早或晚的发生退变。椎间盘退变后关节间隙变窄，给关节突增加了压力，纤维环松弛使椎体前后位移增大，也增加了关节对抗前滑的应力。关节软骨因压力、磨损而逐渐变为黄色、不透明，且出现粗糙不平的软化区，软骨下骨硬化，边缘增生肥大，影响了其原有的功能。 椎旁软组织如关节囊、韧带因力学改变而相应变厚，甚至钙化骨化。 ◇

　　【病因】

　　退行性变是机体的老化过程，随着年龄的增长，都将或先或后进入退变阶段。但许多因素(全身的和局部的)影响着其发生的早晚和程度。 (一)全身因素： 全身因素中最明显的是年龄因素，另外遗传、内分泌、免疫等因素也影响退变进程。

　　1. 年龄因素： 年龄增长是退行性变的主要因素。出生时纤维环的含水量约80%，髓核为90%;30岁后两者变为70%及75%，以后纤维环保持约70%的水分，髓核则渐渐接近纤维环的水平。 除水分外，椎间盘尚含有胶原纤维及蛋白多糖，其中约15%为胶原纤维。椎间盘 的胶原纤维主要为Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅸ型，Ⅱ型含水能力强，随着年龄的增长，Ⅰ/Ⅱ型的比率增加。蛋白多糖的含量也下降，成分改变，椎间盘弹性降低。髓核与纤维环的比率减少，界限不清，椎间盘纤维化，不能将所受重力均匀地传导给周围的纤维环，减振的能力也下降。 脊柱退变的另一个表现是椎体边缘骨赘增生。年龄越大则骨赘的出现率越高。0Schmorl及Junghams检查1万个尸体脊柱，在20岁以前者未发现有骨赘，21-30岁0者11%有骨赘，31～40岁者36%，41～50岁者78%，51～60岁者93%。曾昭荣(1982)统计31-40岁者X线片骨赘出现率为67.3%，41-50岁者95.7%，50岁以上者100%。另一组统计男性50岁者90%有骨赘，女性65岁者80%有骨赘。以上统计表明年龄越高则椎间盘退变越重，其骨赘的出现率也越高。

　　2. 内分泌改变：女性腰椎退行性滑脱远较男性多，可能与老年内分泌改变有关。 (二)局部因素： 生活习惯、职业训练、损伤、脊柱曲度的改变等，都使各椎间盘及椎体受到不均的应力，受力较重处退变早而明显。 1. 腰椎的运动轴偏向椎体的后部，而椎体的后面又有椎弓分担应力，故椎体前缘 及两侧骨赘增生重。而在腰椎的后方骨赘则明显少于椎体前缘与两侧。 2. 脊柱生理弯曲离重力轴线较远的节段，退变重而骨赘明显，脊柱的颈5、胸8和腰3、4离重力中心线较远，其凹侧骨赘发生机会多，而胸12、腰1和腰5为重力线通过处，骨赘的发生率亦低。如天津统计142例腰椎侧位X线片，腰4有骨赘者97例，腰3只72例。

　　3. 当脊柱生理弯曲失常时，骨赘容易发生在凹侧受力的边缘，以分担应力并增加 稳定性。如脊柱侧凸患者的顶椎凹侧，其骨赘发生早而明显。 ◇【脊柱退变的分期】 Kirkaldy-Willis将脊柱退变分为三期或称三相，各期可有交错，在不同个体出现的时间和程度也不一样。

　　(一)功能失调期： 此期患者有局限性腰痛，可有感应痛，活动时痛重。检查时可有局部压痛及肌肉紧张感，腰椎活动范围略受限，过伸时腰痛，但无神经系统受损表现。X线片可见棘突排列失常，椎间隙略窄，斜位片小关节硬化或不平。

　　(二)失稳期： 除前述症状外，病人感腰部无力，活动时有交锁(catch)感，弯腰伸直时腰痛。检查时注意到腰椎屈伸活动不自然或触摸到有不正常移动。X线片除上述改变外，正侧位片上可见脊柱曲度失常或有棘突偏移;过屈、过伸侧位片可见椎体间有超过正常的水平位移或角度位移。

　　(三)重稳定期： 亦称固定畸形期，腰背痛较重，病人常以此就诊，或因合并椎管狭窄而就诊。腰椎保护性僵硬，可有变平或侧凸，有压痛及肌肉痉挛，腰部活动明显受限。X线片可见脊柱变平或侧凸，椎间隙变窄，椎体边缘不同程度的骨赘增生，椎间孔变小。CT断面出现关节突增生肥大，椎管狭窄或侧隐窝狭窄，神经根受压。 ◇

　　【退变与腰背痛的关系】

　　对脊柱退变增生与腰背痛的关系历来存在着争论。病人因腰痛而就诊，X线片报告只见腰椎退变或增生性骨赘，部分医生在得不到临床诊断时常以腰椎增生解释病人的腰背痛，许多药商则以此为推销借口，各种不同药物名称趁机纷纷上市，成为临床诊疗中的一大难题。 争论集中在骨赘能否产生疼痛。早在50年代就有人对此进行了探讨，Splithoff (1953)、Fullenlove(1957)、Torgerson分别报告了有腰痛者及无腰痛者的腰椎骨赘发生率都相当高;Macnab(1977)统计有腰痛者和无腰痛者各150例，其腰椎骨赘发生率两组相等;曾昭荣(1982)统计有腰痛者及无腰痛者的骨赘发生率分别为60.3%及60.0%。这些统计都说明骨赘与腰痛并不平行。Leavitt(1972)报道在40～49岁年龄组的腰背痛发病率最高，50-59岁则逐渐下降了1/3，60岁以上下降了2/3。而骨赘的发生率却与此相反，随年龄增长而增多，这提示退变与腰痛间存在着另一种关系。 研究证明退变导致的腰痛可能发生在失稳期，失稳导致韧带牵拉及肌肉痉挛，肌肉代谢障碍和神经末梢的刺激引起疼痛。当增生获得重稳定性后则上述刺激减少，而疼痛也减少。退变的骨赘增生至少带来两方面好处， ①增生的骨赘代替了弹性的软组织，将椎间盘包围在其中央; ②骨赘限制了运动节段间的活动，扩大了椎体间的接触面，使椎体间增加稳定。但增生带来的肌肉韧带附着点的"炎症"和活动减少，又可导致晨僵和不适，或因增生压迫和刺激了相邻神经根或窦返神经末梢，又可引起疼痛及椎管狭窄症状。