血性坏死，英文：Pediatric orthopaedic

　　小儿骨矫形简介

　　骨矫形又称无菌性坏死，或血性坏死，是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而引起骨细胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。酒精性股骨头坏死就是因为大量酗酒而引起的一种股骨头坏死。

　　小儿骨矫形症状

　　拇外翻的症状

　　疼痛是拇外翻的主要症状，也是治疗的主要依据，疼痛主要来自第一跖骨头内侧，步行时疼痛加剧。有些患者二、三跖骨头跖面的胼胝疼痛，值得注意的是畸形与疼痛不成正比，有的畸形很明显，但痛感并不十分明显。再者，第二、三跖锤状趾及其胼胝痛，也是重要体征。

　　X型腿的症状

　　两足并立时，首先是两侧膝关节碰在一起，而两足足跟则靠拢不了，走路出现两膝"打架"互碰的步态。

　　O型腿的症状

　　O型腿病变多发生于胫骨，直立时，双下肢向外侧呈弧形凸出畸形，两足内踝部靠拢，两膝部之间不能并拢，有较大间距，类似"o"形，故称O型腿

　　小儿骨矫形病因

　　酒精性股骨头坏死简单的说是脂类代谢异常导致的结果，临床研究表明长期大量饮酒者，血脂明显升高，致使肝内脂类的清理效能降低而致脂肪肝。酒精性股骨头坏死的发病因素主要是以下两点：

　　目前普通认为酒精性股骨头坏死与激素性股骨头坏死一样，是脂类代谢异常的结果，临床资料证实长期大量饮酒者，血脂明显升高，致使肝内脂类的清理效能降低而致脂肪肝。此为酒精性股骨头坏死的发病因素之一。

　　小儿骨矫形预防

　　1、 一定要加强髋部的自我保护意识。

　　2、 走路时要注意脚下，小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。

　　3、 在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。

　　4、 在扛、背重物时，要避免髋部扭伤，尽量不要干过重的活。

　　5、 髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走，以免反复损伤髋关节。

　　6、 在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。

　　7、 尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。

　　8、对股骨颈骨折采用坚强内固定，同时应用带血管蒂骨瓣头植骨，促进股骨颈愈合，增加头部血运，防止骨坏死，术后应定期随访，适当口服促进血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性的发生。

　　9、因为相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素D、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。

　　10、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒，脱离致病因素的接触环境，清除酒精的化学毒性，防止组织吸收。

　　11、对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动 保护及改善工作条件，确已患病者应改变工种并及时就医。

　　12、饮食上应做到：不吃辣椒，不过量饮酒，不吃激素类药物，注意增加钙的摄人量，食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，防止负重，经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。

　　小儿骨矫形治疗

　　“6+1”新技术概述

　　该疗法由“1个核心技术加6个辅助技术”组成。其中，核心技术为“骨形态生成蛋白植入”，辅助技术为“髓腔减压、死骨吸收、畅通血脉、提高免疫、重建塑型、功能康复”。

　　核心技术解决的是：让坏死的股骨头从根本上再生复原的问题;辅助技术解决的是减轻骨内压、清除死骨毒素、恢复股骨头的球形结构和股骨头的血液供应、增强成骨细胞的吸收和生长能力、保持髋臼间隙并恢复髋关节的运动功能。

　　“6+1”新技术方法步骤

　　1、囊减压：应用髋关节镜或我院特制的松解刀行髋关节腔清理，病损滑膜切除，挛缩关节囊的松解减压，增大髋关节的活动范围。

　　2、骨减压：在大型C臂X光机准确定位和透视下，于股骨大转子下2cm处应用我院自行设计的股骨头减压器行股骨头髓内减压，并清理股骨头内囊腔及坏死组织至有血液流出，使股骨头内滋养动脉重新灌注

　　3、骨移植：将骨形态生成蛋白植入股骨头内，并将带有活性的人工骨植入起到有效的支撑作用。

　　4、冲击波治疗：利用液电或电磁效应产生一种能透入人体组织的机械冲击波，聚焦在骨坏死区域，通过大量聚焦的冲击波促使坏死骨吸收，达到治疗目的。

　　5、血管再通：我们采用Seldinger‘s股动脉穿刺技术选择旋股内、外动脉，闭孔动脉造影拍片并灌注溶通血管的药物，治疗后供应股骨头区的血管增粗、增多、血管网增密，使股骨头区囊状骨坏死变小，促进新骨形成，保证股骨头的血液供应。

　　6、康复治疗：利用我院发明的特效康复计划进行康复治疗，提高疗效。

　　7、中药治疗：用我院秘制的中药制剂，也是中国最早的最有效的治疗股骨头坏死的准学制剂巩固疗效，预防复发。

　　“6+1”新技术六大特点

　　1、坏死的股骨头再生复原。通过核心技术---“骨形态生成蛋白植入”，从根本上解决了让股骨头再生复原的世界性难题，为股骨头坏死的彻底康复奠定了坚实基础。

　　2、萃取精华，提高疗效。将国内外多种先进技术融合一起，因人而异，辨证施治，避免了单一治疗方法导致的疗程长、疗效不确切、病人适应症选择性差的缺点。

　　3、针对性强，适应症广。根据股骨头坏死患者病情的轻重、个体差异等决定骨形态生成蛋白以及带有活性的人工骨植入量，促进新骨生长，同时通过重建塑形和疏通血脉、提高免疫、加强功能锻炼等，让坏死的股骨头再生复原并恢复相应的功能。

　　4、标本兼治，治愈率高。该技术既能从外表上解决患者疼痛不适、关节活动度的问题，又能从本质上解决股骨头内部的新骨生成和血液供应的问题，临床治愈率由过去单一疗法的21%提高到现在的92%。

　　5、创伤小、恢复快。治疗中我们不需要做传统的大手术，只需要在我们引进的大型C臂X光机准确定位和透视下，通过特制的设备在短时间内即可清除死骨并植入新骨，杜绝了人工关节置换术创伤大、恢复慢、将来反复手术的弊端。

　　6、功能恢复好。让股骨头坏死患者不仅获得肢体的健全，而且能够恢复相应的功能。我们引进了世界上十多种先进的康复技术和设备，通过系统、正规、有针对性地康复功能锻炼，很多患者经过我们治疗后甚至看不出曾经患有股骨头坏死。

　　“6+1”新技术解决的三大难题

　　1、解决了股骨头血液供应缺乏的难题。解决血液供应问题，是治疗股骨头坏死的前提。我们在治疗中，将患者自身的新鲜血液从股骨干的动脉滋养孔进入股骨干髓腔，经股骨头内隧道到股骨头下，经头内交换渗入到粗隆间静脉隧道出粗隆间质进入软组织，经组织吸收回静脉，同时将具有丰富血运的臀肌与股骨头、颈接触，血管再通入股骨头内，植入血管束后，为股骨头血运重建或成骨生长提供了新的来源，从根本上解决了股骨头血液供应问题。

　　2、解决了新骨生成的难题。能否有效地生成新骨是治愈股骨头坏死的核心。由于成骨细胞能分泌骨基质并随着钙盐的沉积而成骨，在骨的发生、骨折愈合及骨缺损修复中起着非常重要的作用，所以我们将成骨细胞生长因子复活疗法作为股骨头坏死治疗的核心要素。

　　为了解决这一难题，我们在治疗中采用了带血供的自体骨移植、人工骨、诱导成骨材料和同种异体骨移植等方法。特别是曾经荣获科技进步一等奖的软骨移植，具有“生长爬行替代”快，“骨诱导”能力强的优点。

　　3、解决了髋臼间隙窄运动功能难以恢复的难题。一般的治疗手段可以缓解患者的疼痛症状，但很难彻底恢复患者的运功功能，患者难以从事正常的工作和生活。我们从美国、日本、德国等引进的冲击波治疗仪等一批先进的康复功能技术及设备，有效地解决了这一难题。

　　小儿骨矫形护理常规

1、手法按摩 手法按摩应轻柔，以免损伤骨骺。保守治疗常采用轻柔的手法，使膝关节屈曲，一手握住足跟，另一手前推向外，矫正前足内收，然后握住足跟使之外翻，最后以手掌托住足底背伸，矫正马蹄，每#FormatImgID_0#矫正位置保持10秒钟，每次10～15分钟。每日进行1次，一般主张喂奶前进行。

　　2、石膏的护理 患儿由于下肢肥短不易固定及小儿无法诉说，对婴幼儿尤其是小于1岁的患儿容易造成石膏滑脱。术后用较多衬垫，长腿管形石膏固定于屈膝70～80°、踝背伸0～10°，足外翻及前足外屈位，同时保持膝关节和踝关节功能位。术后8h内石膏未干燥前给予纵行切开石膏，并用绷带缠绕石膏，防止患肢肿胀，密切观察患肢足趾的血运、温度、感觉及趾端活动情况。术后2周拆线，如有残余畸形，应适当手法矫正，仍用长腿管形石膏固定4周，术后6周去钢丝逐渐负重。因患儿足持续生长，石膏逐渐变小，依情况更换合适的石膏，注意石膏的松紧和塑形，用烤灯烤石膏，注意烤灯的距离和使用时间。

　　3、术前护理 根据患儿的心理特征、心理过程及年龄结构针对性地实施心理护理。对6个月以内的患儿要尽量满足其生理需要，如喂奶、搂抱、换尿布等;对6个月至3岁的患儿要满足其合理要求;对4～6岁的患儿要主动接近，消除其孤独和寂寞感，鼓励他们接受治疗;对7～14岁的患儿应尊重他们，鼓励其树立战胜疾病的信心。给患儿营养丰富、高热量、高蛋白、易消化饮食，增加营养、增强体质，提高机体对手术的耐受性。

　　4、术后功能锻炼 畸形矫正是否理想直接影响患儿今后的生活，因此，拆石膏后应坚持手法治疗一段时间，做足背伸、外展、外翻位活动，恢复关节活动，逐渐负重，练习行走，及时发现和纠正小儿的不良姿势。术后定期复查，对患儿应做长期随访直到发育成熟(约14岁)，否则会因部分复发而有残留畸形。

　　小儿骨矫形小儿弓形腿综合征描述

　　弓形腿综合征即胫骨畸形-骨软骨病，又称Blount-Barber综合征、Blount胫骨综合征、Blount病、Erlacher-Blount 综合征、胫骨内髁无菌性坏死、胫骨内翻-胫骨畸形性骨软骨病、内侧或外侧性骨软骨病，非佝偻病性弓形腿(Bowlegs without rickets)、胫内翻综合征等。系胫骨近端内侧骺板受负重压力而破坏了正常生长，导致胫骨近侧干骺端向内侧弯曲。本病并无缺血性坏死改变。

　　本病有2种类型，即婴儿型和少年型。婴儿型的畸形在生后数年内出现，双侧者居多。少年型多在8～13岁时才出现畸形，多为单侧。

　　小儿骨矫形病因

　　(一)发病原因

　　本病征系一骨软骨炎或骨骺炎，病因未明，可能与外伤、过敏有关，包括结核、梅毒所致者在内，有骺软骨生长缺陷，邻近胫骨骺部内侧或外侧部骨化延迟。

　　(二)发病机制

　　过去认为系胫骨上端骨骺的内侧部分的局部骨软骨病所致，目前认为该病属于骨骺局部发育不良。骺板内侧部分生长缓慢而外侧部分持续正常生长，从而导致进行性内翻成角畸形。骺板的内侧部分提前闭合。其病理改变与股骨头骨骺滑脱非常相似，并可同时存在。病理所见于嘴状突起物中，骨骺下有膜状软骨岛，细胞呈不规则分布而不呈圆柱形。

　　婴儿型胫内翻在早期与生理性膝内翻并无差别，二者均系过早负重所致。过早负重使骺板受到更大的切应力，从而破坏内侧骺板及骨的正常生长。肥胖可加重这种破坏。骺板与相邻的骨骺及干骺端受压后可产生继发性骨软骨病。

　　少年型胫内翻不是婴儿型胫内翻的延续，前者在儿童期可无生理性膝内翻，而后者进展到少年期病变更重，呈骨骺生长停滞，而非发育不良。

　　小儿骨矫形小儿弓形腿综合征症状

　　临床上本病征可分婴幼儿型和青少年型

　　1.婴幼儿型 于1～2岁时出现症状，常为超体重小儿，腿部无原因的渐渐弯曲。常为双侧性，偶为单侧。单侧者呈跛行，双侧者呈鸭步行走，有时可有因劳损而致足、膝疼痛。

　　2.青少年型 症状于6～12岁时出现，常为单侧性。体检可见患肢短1～2cm，膝关节下侧面有尖的棱角形突起，内踝球状肿大，胫骨内旋，膝部可有异常活动。其他全身检查均正常。

　　上述临床特点是和X线摄片，可见胫骨近侧骺线轮廓不规则，肿大的骺干端可见骨质疏松区等,可助诊断。

　　小儿骨矫形治疗原则

　　(一)治疗

　　幼儿型者用保守疗法渐行矫正，如严重畸形则须骨科手术纠正。青少年型常需骨科手术矫治。

　　1.婴儿型 生后4年为本症的发展阶段，此后畸形进展缓慢或数年内保持原状。从9岁起到发育成熟这段期间，凡未治疗的病例，畸形逐渐加重。

　　治疗方法取决于畸形的程度和病儿的年龄。2～3岁X线片有Ⅰ～Ⅱ期改变者，可使用膝踝足支具，也可用高帮靴加纵弓支持，楔形垫高外侧鞋底0.3cm，对内翻畸形及胫骨近端内侧生长紊乱有肯定的疗效。一般需佩带1～2年，直至X线片上骨性改变完全恢复。单侧发病者其疗效远比双侧发病者好。如畸形有所纠正，则继续用保守治疗。但连续X线照片发现畸形有发展，则应考虑手术矫正。年龄超过3岁或X线片呈Ⅲ期改变者不适宜支具治疗。

　　手术治疗旨在矫正下肢异常负重力线，从而为胫骨近端内侧恢复生长潜力创造条件。4岁前手术效果好。对大龄儿或病变在Ⅲ期以上者，还需纠正胫骨近端内侧骺板或关节面的骨性变化。胫腓骨截骨后，外翻矫形要充分，外移下肢力轴使之通过膝关节中心。术后需定期复查X线片，畸形复发可能系内侧骺板生长缓慢或有骨桥约束，可分别行胫骨近端外侧锔钉生长阻滞及骨桥切除术。严重内翻畸形者，往往有胫骨平台内侧部分塌陷，韧带松弛和继发性股骨远端外翻成角。治疗包括胫骨平台内侧部分截骨抬高，胫骨外翻截骨，股骨内翻截骨及胫骨外侧骺阻滞等。

　　2.少年型 治疗目标是重建下肢正常的解剖轴和负重线，单侧畸形者要同时纠正下肢不等长。对这种病儿，治疗以截骨矫形为主，如骨骼仍处于生长阶段，除做胫骨截骨术之外，还应附加胫骨近端骺板外侧部分和腓骨上端骺板的骺融合术。如日后患肢有明显发育落后，还可再做健侧胫腓近端骺板融合术。开口的楔形切骨，当中充填髂骨块，可稍过度矫正，也可增加患肢的长度。如生长不对称致畸形复发，可再次手术矫正之。后者的优点是可避免健侧下肢骺融合术。对延误诊断，骺板内侧已经过早融合的病儿，膝关节外侧韧带定有明显松弛，胫骨上端的内髁也会明显倾斜。首先植骨垫高胫骨内髁，随后再做胫骨截骨术和胫骨上外侧骺板和腓骨上端骺板融合术。截骨后，即可以采用立刻矫形内固定，也可通过单臂或环形外固定器来逐渐矫形。

　　(二)预后

　　矫治适当预后良好。

　　小儿骨矫形检查

　　一般实验室检查多正常。

　　1.婴儿型 X线照片的主要所见是胫骨上端内翻成角，股骨远端也呈内翻畸形。胫骨上部的干骺端和骨骺有一系列的改变，具体变化依骨的发育和成熟程度而定。本症的严重程度和病程的变化均较大，有的病儿到3～4岁时X线表现完全消失。但另外一些病儿到10～13岁时，改变依然存在。根据X线发展变化可分为6个阶段。

　　第1阶段(2～3岁)：胫骨内翻畸形不断发展，以于骺端骨化不规则为特点。透明带内有散在钙化团块。内侧骨骺发育落后，干骺端内侧向内向下突出。

　　第2阶段(2.5～4岁)：有明显愈合的倾向。骨骺线的内1/3有一锐性斜行凹陷，形成鸟嘴状。鸟嘴的上部较之干骺其他部分的透明度均高。骨骺内侧呈楔形，边界不清，发育较外侧差。

　　第3阶段(4～6岁)：特点是骨骺内缘的鸟嘴突起处的凹陷加深，充以软骨。在干骺端处形成一阶梯状。骨骺内侧呈楔状形变，边界不清，其内缘下方偶有小钙化区。

　　第4阶段(5～10岁)：骨骼日益成熟，骺板日益变窄，骨骺变大。同时干骺端内侧的阶梯加大。骨骺向阶梯形状的凹陷处长人而居于干骺端的内侧面。此时骨骺内缘很不规则。常可发现有骨桥。婴儿型部分愈合的第四阶段和少年型的晚期改变相似。

　　第5阶段(9～11岁)：骺板侧面到关节软骨面有一透亮带将骨骺分为两块，看来有如双骺。靠近关节软骨有三角形的骺块，边缘不规则，软骨覆盖其内侧缘。胫骨上端的内侧关节面形状异常，从髁间部向内下方呈一斜块状。

　　第6阶段(10～13岁)：分叉的内侧骺板均骨化，外侧生长发育正常。第5、6阶段意味着畸形已不能修复。13岁以后看不到婴儿型的胫骨内翻。

　　2.少年型 本型的X线所见与婴儿型有很多的不同之处。因为此时二次骨化中心已经形成，病变较为局限。骺板的内侧1/2的中部变窄，对侧的骨密度增加，骨骺形状正常，骺板不呈阶梯状。股骨远侧也呈内翻畸形，而胫骨远端呈外翻畸形。与自然发展到少年时的婴儿型不同，少年型的胫骨内侧骺板表现为早闭，而前者有骨桥形成。

　　小儿骨矫形小儿弓形腿综合征鉴别

　　1.佝偻病 婴儿型应注意与维生素D缺乏性佝偻病相鉴别，有助于鉴别点如下:

　　(1)胫骨弯曲处：先天性胫骨弯曲，变弯处位于胫骨远端。

　　(2)临床表现特点：未经治疗的活动期佝偻病，诊断不太困难。但轻型已治愈的佝偻病并发残留的O形腿则与婴儿型胫内翻的第2阶段较难区别。佝偻病有全身性体征，局部改变对称以及胫骨上端没有典型胫内翻改变等有助于明确诊断。必要的化验室检查也有利于鉴别。

　　2.多发性内生软骨瘤病和胫骨上端外生骨疣 多发性内生软骨瘤病和胫骨上端外生骨疣在临床上也会考虑为胫内翻，但X线照片容易鉴别。

　　3.胫骨近端骺板骨折 胫骨近端骺板骨折也会误诊为胫内翻，特别是陈旧的向内移位的骺板骨折。日后显示骨折愈合和塑形更可确诊。

　　4.胫骨上端骨髓炎 胫骨上端骨髓炎影响局部发育者，也可造成胫内翻,注意鉴别。

　　小儿骨矫形O型腿判断标准

　　在双足跟、双足掌并拢，放松双腿直立，如两膝存在距离，就说明是有O型腿了。

　　一般根据常态膝距和主动膝距两个指标，判断O型腿的轻重程度。

　　所谓常态膝距，指的是直立时两足踝部靠拢、双腿和膝关节放松时，双膝关节内侧的距离。

　　主动膝距，指的是直立时两足踝部靠拢、腿部和膝关节向内用力并拢，双膝关节内侧的距离。

　　根据常态膝距和主动膝距的大小，"O型腿"分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度。

　　◆常态膝距在3厘米以下，主动膝距为0的属Ⅰ度;

　　◆常态膝距在3厘米以下，主动膝距大于0的属Ⅱ度;

　　◆常态膝距在3-5厘米之间的为Ⅲ度;

　　◆常态膝距大于5厘米的属Ⅳ度。

　　小儿骨矫形O型腿形成原因

　　缺钙和遗传是O型腿形成的两个基础，但更直接的原因，还是在于走姿、站姿、坐姿及一些运动。

　　走路外八字脚、稍息姿势站立、长期穿高跟鞋、盘坐、跪坐、蹲马步等等，会给膝关节向外的力量，而这种力量会牵拉膝关节外侧副韧带，长期如此，就会导致膝关节外侧副韧带松弛。

　　膝关节内外侧副韧带是膝关节内外侧角度的稳定结构。当外侧副韧带松弛的情况下，内侧副韧带偏大的力量就会牵拉小腿胫骨向内侧旋转，形成膝内翻，即O型腿。

　　由此可见，认为O型腿都是骨头弯了，是一种误解。为什么普遍认为O型腿就是骨头弯了?

　　O型腿的人，平时站立和走路时，都是腿外侧肌肉用力，内侧用不上力。因此腿部肌肉发育不匀称，往往外侧肌肉多，内侧肌肉少。这样，形成的腿部肌肉轮廓线就是弯曲的，给人的感觉就是骨头弯曲了。

　　并且，由于腿内侧肌肉少，会导致双腿间的缝隙别大。外侧肌肉多，就显得胯宽，下肢臃肿、腿短，上下不协调。

　　小儿骨矫形O型腿危害

　　膝内翻主要是严重危害身材。

　　标准腿型，在双足并拢直立时，双膝关节、双大腿、小腿的中段有三个接触点，而膝关节上下和脚踝的位置则有三个菱形缝隙。

　　这种有张有合，的下肢曲线，就透着一种玲珑的美。

　　O型腿并不就是腿骨弯了，而是小腿骨和大腿骨的膝关节夹角不正常，膝关节内旋了一定角度，所以医学上称为“膝内翻”。

　　而这个角度，是由膝关节内外侧副韧带决定的，因而即使是成人，也能够改变，可以矫正。

　　由于这个不正常的角度，双腿曲线外移，下肢轮廓线外移，难免给人以下肢臃肿之感。

　　而且，O型腿的人，由于身体重量集中于膝关节的内侧，承重线内移。这就使得在行走和站立时，大小腿都是外侧肌肉用力多，而内侧肌肉无法用上力。

　　这造成的结果，就是腿部都是外侧肌肉发达，而内侧肌肉菲薄。

　　这造成的恶果，就是双腿中间的缝隙更大;而双腿外侧轮廓线更进一步外移，下肢显得更加臃肿。

　　正常的膝关节，压力是平均分布在关节面上的。而O型腿的人，由于膝关节内翻，身体重量就过多集中于膝关节内侧关节面上。过度的压力和摩擦力，会导致膝关节内侧软骨面磨损，胫骨平台塌陷，继发骨性关节炎。到年龄大了，就容易出现关节痛，影响到正常的行走活动。