乙肝小三阳，英文：Three positive

　　乙肝疾病简介

　　乙型病毒性肝炎，简称乙肝，是一种由乙型肝炎病毒(HBV)感染机体后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一种嗜肝病毒，主要存在于肝细胞内并损害肝细胞，引起肝细胞炎症、坏死、纤维化。乙型病毒性肝炎分急性和慢性两种。急性乙型肝炎在成年人中90%可自愈，而慢性乙型肝炎表现不一，分为慢性乙肝携带者、慢性活动性乙型肝炎、乙肝肝硬化等。

　　乙肝主要在中国及其他一些亚洲国家中流行。中国人口中约有十分之一是乙肝病毒携带着。乙型肝炎与肺结核和艾滋病并列世界上最常见的传染病。乙型肝炎是导致全球死亡的第10位，全世界约有3.5～4亿人感染乙型肝炎病毒，人数高于艾滋病感染者的八倍以上。

　　乙型肝炎是血液传播性疾病，主要经血(如不安全注射史等)、母婴传播及性传播，皮肤粘膜破损传播也有一定比例，如纹身、扎耳洞、内窥镜检查等。乙型肝炎病毒不经呼吸道、消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室(共用电脑等办公用品)、同住一宿舍、同一餐厅用餐及拥抱、握手、共用厕所等不会感染。

　　乙肝临床分型

　　急性乙肝

　　在症状出现前，病毒可能已潜伏数月之久。这段期间，传染性非常高，患者可能不自觉地传给与他接触的人士。乙型肝炎所引起的早期症状不很明显，就好像重感冒一样，包括轻微发热、全身疲倦、肌肉痛、头痛、食欲不振、厌恶吸烟，随后会恶心呕吐、上腹不适和胀痛、便秘或腹泻等。如病程转坏，皮肤和眼白会变黄，小便颜色加深，就像茶一样颜色，称为黄疸。需长达数月才能恢复正常生活及工作。有少部分人士会迅速演变为暴发性肝炎(Fulminant hepatitis)，出现昏迷及于数日内死亡，但这情况十分罕见。

　　慢性乙肝

　　是一种较常见的情形，感染者可能完全没有病征。慢性乙型肝炎可以导致肝硬化及肝癌。没有药物完全根治，但有药物可以帮助患者的身体对抗和清除乙型肝炎病毒以控制病情。治疗后有可能使病毒基因的含量少于可侦测的水平。治疗方法包括口服药拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韦酯(Adefovir)、新药 Entecavir、新药Tenofovir、新药Telbivudine，和注射药物干扰素(PEG Interferon)等。每种药物的有效性差别不大，但对于具体患者可能因人而异。治疗方案应由医师针对病人的具体情况制定。

　　乙型肝炎带原者

　　急性或慢性肝炎康复后，有部分人会获得终生免疫能力。凡是肝脏功能正常但是体内还存在乙肝病毒者，为乙肝带原者，乙型肝炎病毒会长时间停留在带原者身上，继续传染与他有血液或性接触的人士。在香港，带原者的人数约占全体华人十分之一。九成患上肝癌及三分之二患肝硬化的人士都是与乙型肝炎带原者有关。现代医学暂时没有有效的治疗乙肝带原者的方法。

　　乙肝乙肝疫苗

　　中国有1.3亿乙肝带菌者临床上应用的乙肝疫苗主要有以下几种。

　　(1) 血源性乙肝疫苗

　　此疫苗是用无症状的HBsAg携带者的血液制成，故称血源性乙肝疫苗。

　　它的制备步骤大致是：采用高滴度HBsAg阳性携带者血液，分离出血浆并除去其中有感染的HBV颗粒后，再将HBsAg予以浓缩与纯化，充分灭活，以消灭其中可能存在的一切已知病毒和消除HBsAg表面可能存在的全部宿主蛋白，然后添加佐剂及防腐剂而成。为确保疫苗的安全，每一阶段均取样做无菌试验、热源试验及动物安全试验等，以检查疫苗中有无其他病原体及血液中的抗原物质。

　　此种疫苗的免疫原性与安全性均已获得解决，但尚有一些缺点：①为防止可能存在的某些病原体在制备过程中逃避灭活，采用了严格、复杂且费时的物理与化学方法纯化HBsAg抗原与灭活措施，使制备成本提高而疫苗产量不高;② 随着乙肝疫苗长期而广泛的使用，无症状HBsAg携带的数目逐渐减少，最终将难以再用他们的血液制备疫苗。

　　(2) 基因工程疫苗

　　利用基因工程研制重组DNA乙肝疫苗，曾先后研制过大肠杆菌系统、啤酒酵母细胞系统、哺乳动物细胞系统和牛痘病毒系统的重组乙肝疫苗。其具有良好的免疫原性，免疫应答特点与血源性乙肝疫苗基本相似，且多无严重的不良反应。

　　(3) 含前S蛋白的乙肝疫苗

　　临床上应用的血源性疫苗与基因工程疫苗，均只含HBsAg蛋白，当证实S蛋白能增强HBsAg的免疫应答后，又注意到单纯只含HBsAg蛋白的疫苗对血液透析病人与新生儿免疫效果较差时，遂生产出添加前S蛋白的酵母源性重组乙肝疫苗，它确能明显地增强免疫应答。

　　乙肝高发人群

　　乙型肝炎尤其在东南亚和非洲热带地区流行。通过推进种疫苗的方法，在北欧、西欧、美国、加拿大、墨西哥和南美洲南部，乙型肝炎的分布下降到所有慢性病毒病的0.1%以下。

　　阿拉斯加、加拿大、格陵兰的爱斯基摩人，以及亚马逊丛林中的印第安人都是乙型肝炎显著高发人群，阿拉斯加的爱斯基摩人的乙肝表面抗原阳性率为45%。在台湾，40岁以上几乎有90%的人感染过乙型肝炎病毒，且全台人口15%-20%(约三百多万人)为终身带原者。香港的乙肝表面抗原阳性率为9.6%。

　　乙肝乙肝并发症

　　1、肝原性糖尿病

　　临床表现与Ⅱ型糖尿病相似，不同点为肝原性糖尿病空腹时胰岛素明显增高而C肽正常。服糖后胰岛素明显升高而C太峰值仍较正常稍低。是因为肝脏对胰岛素灭活能力减低，促使胰岛素升高;另外胰高糖素在肝脏灭活减少，加以肝细胞上胰岛素受体减少，对胰岛素产生抗力，因而虽胰岛素升高而血糖仍高;同时C肽受肝脏影响少，故C肽不高，提示β细胞的分泌功能无明显异常。

　　2、脂肪肝

　　机制尚不清，特点为一般情况良好，单项ALT轻、中度升高，血脂增高，B型超声检查可见脂肪肝波形，确诊根据肝活检病理检查。

　　3、肝硬化

　　慢性肝炎发展为肝硬化，是肝纤维化的结果。发生机制尚未完全阐明。尚见于亚急性、慢性重型肝炎及隐匿起病的无症状HBsAg携带者。

　　4、肝癌

　　HBV、HCV感染与之发病关系密切。以慢活肝、肝硬化发生肝癌者多见。也可见于慢性HBV感染未经肝硬化阶段发展为肝癌。其发生机制目前认为与HBV-DNA整合有关，尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起着重要作用。此外黄曲霉素等致癌物质有一定协同作用。

　　5、干性角膜炎、口腔干燥

　　乙肝的并发症还有干性角膜炎、口腔干燥及一种结缔组织疾病，最常见者为类风湿性关节炎或全身性红斑狼疮，患者唾液腺或泪腺可肿大等情况;患者也可常有维生素 D缺乏，并由此继发钙和磷的缺乏，导致骨软化、骨胳疼痛，甚至骨折等。慢性肝炎、肝硬变、肝癌等常发生维生素A缺乏的情况。

　　乙肝治疗误区

　　乙肝五大误区需警惕

　　乙肝误区一

　　E抗原转阴就说明抗病毒治疗成功了。现在我们的治疗目标是：停药后病毒持续抑制。这是一个系统工程，转氨酶光下降不行，DNA光阴性不行，E抗原光转换不行，最终的目标要达到停药后的持续病毒抑制。

　　乙肝误区二

　　大三阳患者需要抗病毒，小三阳不需要。真正反映患者病情严重程度的是乙肝病毒DNA、肝功和临床症状。2010年版中国慢乙肝防治指南提出，慢性乙肝抗病毒治疗的一般适应证包括：E抗原(乙肝病毒内核的一种主要结构蛋白)阳性者，乙肝病毒载量≥105/毫升;E抗原阴性者，乙肝病毒载量 ≥104/毫升。同时，对于一般的慢性肝炎，转氨酶大于正常上限两倍的患者，应该考虑进行抗病毒治疗。

　　乙肝误区三

　　治疗乙肝刚使用核苷类抗病毒药物时不用考虑耐药问题。一旦耐药发生，会导致病情反复、病程进一步恶化等不良后果，使疾病治疗的费用增加。因此，在初始选药阶段就要选择低耐药的。此外，治疗期间要定期监测，严密观察，在最早的时段发现问题，及时处理。建议服药前3个月每月随访一次，之后每3—6个月随访一次。

　　误区四

　　抗病毒就是要终身服药。抗病毒治疗并非需要终身用药。当达到停药标准，可根据医生建议考虑安全停药，并保持定期监测、随访。

　　乙肝误区五

　　治疗乙肝只保肝，不抗病毒。目前许多患者只通过吃中草药等方法来达到保肝，只关注转氨酶化验是否正常，而不顾体内病毒一直存在，致使肝脏功能恶化，发生肝硬化和肝癌的机会大大增加。转氨酶不是评价病情最可靠的指标。如果病情处于最佳抗病毒治疗时期，就应积极抗病毒。

　　乙肝日常保健

　　一、慎重用药

　　乙肝患者首先要注意自己的用药问题，因为肝脏是身体的排除器官，而药物本身也是含有毒素的，如果选用不当时会增加肝脏的负担，加重患者的病情，更不要听信民间偏方。

　　二、舒适的着装

　　乙肝患者和肝硬化的患者，很容易出现皮肤瘙痒的现象，这时候的患者做好穿一些纯棉的衣物，可以减少与皮肤之间的摩擦。如果肝硬化的患者出现严重的腹水现象时，患者要穿比较强大上一到两个的尺寸，这时候才会感到舒适。

　　三、均衡饮食

　　合理的饮食是患者自我保护中不可缺少的一部分。患者要使用新鲜的水果蔬菜，避免一些油炸，发霉的食物的摄入，更要拒绝饮酒，肝脏是酒精的代谢场所，大量的饮酒会增加我们肝脏的负担，形成酒精肝等。酒是肝病患者的一大危害。

　　乙肝乙肝危害

　　第一、乙肝具有较强的传染性

　　乙型肝炎病毒是一种脱氧核酸(DNA)病毒，这种病毒不同于一般的致病细菌，它有着一层质地坚硬的外核，这种外核对病毒本身有着保护作用，它可以在酸性环境下生存，生命力极其顽强，在常温下可以生存六个月，20度时可以存活15年。

　　第二、乙肝具有难治愈性

　　现在肝炎药品市场药品繁多，但是真正治愈肝病的特效药很少，治疗肝病必须在医生的指导下正确用药，规范治疗。

　　第三、乙肝具有恶变性

　　统计资料证明，乙肝病毒携带者如果治疗不及时将有31.6%-60.1%转化成慢性肝炎，20.8%-56.3%的慢性肝炎患者将恶化成肝硬化，肝腹水，16.5%-51.1%的肝硬化患者将癌变，得了肝癌等于走到了生命的边缘。

　　第四、乙肝具有一定的家族聚集性

　　经过调查许多肝病患者，发现一个共同的问题，在有乙肝病史的家庭内得病概率比普通家庭多25.2%，我国患乙肝的幼儿中有22-50%的母体通过胎盘或产道传染给胎儿的垂直传染成为攻克肝炎的一项世界性难题。

　　第五、乙肝具有一定的突发性

　　当肝炎病毒侵入人体后，具有一定的潜伏期，当外界条件成熟，可突然爆发，而且具有不可抑制性。

　　乙肝病因病理

　　感染乙型肝炎的病毒后必然会引起机体免疫反应，从而产生不同的血清免疫学标志物，目前认为乙肝的发病机制与机体的免疫应答密切相关，尤其是体内的细胞免疫应答，而机体的年龄特点决定机体的免疫系统成熟程度，婴幼儿免疫系统处于一个发展过程，此时清除病毒能力差，因此容易发生免疫时受而慢性化，而成人免疫系统发育完整，很容易在短期内进行免疫清除，因而表现为急性乙型肝炎，当机体免疫功能低下，不完全免疫耐受，HBV基因突变逃避免疫清除等情况时，亦可导致慢性肝炎，而当机体处于超敏反应，大量抗原抗体复合物产生并激活补休系统时，以及在大量炎症因子参与下，可导致大片肝细胞坏死，即发生重型肝炎。

　　乙型肝炎病毒主要侵犯肝细胞，在肝细胞内定居复制，因此对于乙肝患者发病时常常表现为肝功能异常，乙型肝炎的肝外损伤主要由免疫复合物引起，如急性乙肝可以致血清样病变是因为免疫复合物沉积于血管壁和关节腔滑膜并激活补体所致，而慢性乙型肝炎时循环免疫复合物沉积在血管壁，导致膜性肾小球肾炎伴发肾病综合征，临床叫肝肾综合征。

　　乙肝临床表现

　　1、急性乙型肝炎

　　可表现为急性黄疸型和急性无黄疸型。急性黄疸型可有比较典型的临床表现，如低热、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿黄如茶水样等等，部分患者甚至可出现一过性大便颜色变浅，皮肤瘙痒、肝区压痛及叩痛等，而急性无黄疸型多较隐匿，症状轻，似有轻度乏力、纳差、恶心等不适，恢复较快，常常体检化验时才被发现。

　　2、慢性乙型肝炎

　　根据病情可分为轻、中、重三种。

　　轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅1或2项轻度异常。

　　中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。

　　重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和(或)天冬氨酸氨基转移酶(AST)反复或持续升高，白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。

　　3、重型肝炎

　　极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状(嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等)

　　4、淤胆型肝炎

　　黄疸持续不退大于3周，称为淤胆型肝炎。以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。慢性淤胆型肝炎常在肝硬化基础上发生，不易消退，常伴γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸升高。

　　5、肝炎肝硬化

　　①根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。

　　活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，乏力及消化道症状明显，ALT升高，黄疸，白蛋白下降。

　　静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。

　　②根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。

　　代偿性肝硬化：ALB≧35g/L，TBil﹤35μmol/L，PTA﹥60%。可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。

　　失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，有明显肝功能异常及失代偿征象，如ALB﹤35 g/L，白蛋白/球蛋白(A/G)﹤1.0，TBil﹥35μmol/L，PTA﹤60%。可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。

　　乙肝治疗方法

　　(一)治疗的总体目标

　　慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期HBV，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

　　(二)抗病毒治疗的一般适应证

　　一般适应证包括

        ①HBeAg阳性者，HBV-DNA≧105拷贝/ml(相当于20000IU /ml);HBeAg阴性者，HBV-DNA≧104拷贝/ml(相当于2000IU/ml);

        ②ALT≧2×ULN;如用IFN治疗，ALT应 ≦10×ULN，血清总胆红素应﹤2×ULN;③ALT﹤2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≧4，或炎性坏死≧G2，或纤维化≧S2。

　　对持续HBV-DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗。

        ①对ALT大于 ULN且年龄﹥40岁者，也应考虑抗病毒治疗(Ⅲ);

        ②对ALT持续正常但年龄较大者(﹥40岁)，应密切随访，最好进行肝组织活检;如果肝组织学显示 KnodellHAI≧4，或炎性坏死≧G2，或纤维化≧S2，应积极给予抗病毒治疗(Ⅱ);

        ③动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗(Ⅲ)。

　　在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。

　　(三)IFNα治疗

　　我国已批准普通IFNα(2a、2b和1b)和聚乙二醇化干扰素α(2a和2b)[PegIFNα(2a和2b)]用于治疗慢性乙型肝炎。

　　荟萃分析结果表明，普通IFN治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清学转换率、HBsAg消失率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经IFN治疗者。有关HBeAg阴性患者的临床试验结果表明，普通IFNα疗程至少1年才能获得较好的疗效(Ⅱ)。

　　国际多中心随机对照临床试验结果显示，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者(87%为亚洲人)，PegIFNα-2a治疗48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%;停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43%。国外研究结果显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，应用PegIFNα-2b也可取得类似的HBV-DNA抵制率、HBeAg血清学转换率和HBsAg消失率。

　　对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(60%为亚洲人)，用PegIFNα-2a治疗48周，停药后随访24周时 HBV-DNA﹤104拷贝/ml(相当于2000IU/ml)的患者为43%，停药后随访48周时为42%;HBsAg消失率在停药随访24周时为 3%，停药随访至3年时增加至8%。

　　1、IFN抗病毒疗效的预测因素

　　有下列因素者常可取得较好的疗效

        ①治疗前ALT水平较高;②HBV-DNA﹤2×108拷贝/ml(相当于 4×107IU/ml);

        ③女性;

        ④病程短;

        ⑤非母婴传播;

        ⑥肝组织炎性坏死较重，纤维化程度轻;

        ⑦对治疗的依从性好;

        ⑧无HCV、HDV或HIV合并感染;

        ⑨HBV基因A型;

        ⑩治疗12周或24周时，血清HBV-DNA不能检出(Ⅱ)。其中治疗前ALT、HBV-DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素。

　　在研究结果表明，在PegIFNα-2a治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好的预测价值。

　　2、IFN治疗的监测和随访

　　治疗前应检查

        ①生物化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能;

        ②血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能;

        ③病毒学标志物，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA的基线状态或水平;

        ④对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压;⑤排除自身免疫性疾病;⑥尿人绒毛膜促性腺激素检测以排除妊娠。

　　治疗过程中应检查

        ①血常规

        开始治疗后的第1个月，应每1～2周检测1次血常规，以后每个月检测1次，直到治疗结束;

        ②生物化学指标

        包括ALT和AST等，治疗开始后每月检测1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月检测1次;

        ③病毒标志物

        治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA;

        ④其他

        每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标;如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病，然后再开始IFN治疗，同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平;⑤应定期评估精神状态：对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。

　　3、IFN的不良反应及其处理

　　①流感样症候群

　　表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFNα，或在IFN的同时服用解热镇痛药。

　　②一过性外周血细胞减少

　　主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数 ≦0.75×109/L和(或)血小板﹤50×109/L，应降低IFNα剂量;1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数 ≦0.5×109/L和(或)血小板﹤30×109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗(Ⅲ)。

　　③精神异常

　　可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神疾病症状。对症状严重者，应及时停用IFNα，必要时会同神经精神科医师进一步诊治。

　　④自身免疫性疾病

　　一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。

　　⑤其他少见的不良反应

　　包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止IFN治疗。

　　4、IFN治疗的禁忌证

　　IFN治疗的绝对禁忌证包括

　　妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒掉的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。

　　IFN治疗的相对禁忌证包括

　　甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数﹤1.0×109/L和(或)血小板计数﹤50×109/L ，总胆红素﹥51μmol/L(特别是以间接胆红素为主者)。

　　(四)核苷(酸)类药物治疗

　　1、核苷(酸)类药物

　　目前已应用于临床的抗HBV核苷(酸)类药物有5种，我国已上市4种。

　　①拉米夫定(lamivudine)

　　每日1次口服100mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平。慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及HCC的发生率。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期。

　　拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高(第1年、2年、3年、4年分别为14%、38%、49%、66%)。

　　②阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)

　　慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制、促进ALT复常、改善肝组织炎性坏死和纤维化。治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%;轻度肌酐升高者为3%。

　　阿德福韦酯联合拉米夫定，对阿德福韦酯的耐药发生率更低。

　　③恩替卡韦(entecavir)

　　是一种强效快速抑制病毒复制的核苷类药物，初治每日一片0.5mg。长期随访研究结果表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的持续HBV DNA抑制效果，且恩替卡韦耐药率低，五年耐药发生率约为1.2%。

　　④替比夫定(telbivudine)

　　亦能强效抑制病毒，其总体疗效和耐药发生率亦优于拉米夫定组。

　　替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3～4级肌酸激酶(CK)升高者分别为7.5%和12.9%，高于拉米夫定组的3.1%和4.1%。

　　⑤替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate)

        替诺福韦酯与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300mg，亦未发现耐药变异。本药在我国尚未被批准上市。

　　2、核苷(酸)类药物治疗的相关问题

　　治疗前相关指标基线检测

　　①生物化学指标：主要有ALT、AST、胆红素和白蛋白等;

　　②病毒学标志物：主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe;

　　③根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和CK等。如条件允许，治疗前后最好行肝组织病理学检查。

　　治疗过程中相关指标定期监测

　　①生物化学指标：治疗开始后每个月1次、连续3次，以后随病情改善可每3个月1次;

　　② 病毒学标志物：主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后1～3个月检测1次，以后每3～6个月检测1次;

　　③根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和CK等指标。

　　3、预测疗效和优化治疗

　　有研究结果表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。国外据此提出了核苷(酸)类药物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。但是，各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且，对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。

　　(五)其它治疗

　　1、免疫调节治疗

　　胸腺肽和α胸腺素在急慢性乙肝中常用，可调节机体免疫。

　　2、中药及中药制剂治疗

　　保肝治疗对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果。

　　乙肝日常饮食

　　(一)急性乙肝肝炎的饮食

　　在急性肝炎早期，病人常有明显的恶心、呕吐和食欲差，此时病人所吃的食物往往不能满足身体的需要。因此这个阶段可进食以碳水化合物如面条和粥等易消化、清淡的食品为主，适量蔬菜和水果，少量多餐。饮食应以病人感到舒适的量和频次为原则，不可强求病人多进食。

　　在急性肝炎恢复期，病人恶心、呕吐症状消失、食欲明显改善，应适当增加蛋白质和不饱和脂肪酸的摄入。蛋白质来源可选择大豆制品、奶、鸡肉、淡水鲜鱼等脂肪含量少的优质蛋白，不饱和脂肪酸主要来源于植物油，饮食量要逐渐增加、循序渐进。这里特别强调的是，在急性肝炎、尤其是恢复期，大量摄入蔗糖、葡萄糖容易造成肝细胞脂肪变性，反而对肝炎恢复不利。

　　(二)慢性乙肝肝炎的饮食

　　慢性肝炎的特点就是反复出现肝脏炎症的加重和缓解，因此要根据肝脏功能的状况来调整饮食方案。慢性肝炎的缓解期肝功能检查接近正常，没有明显的消化道症状，此时强调均衡饮食。

　　1、提供适当的热量

　　2、足量的蛋白质

        足量的蛋白质供给可以维持氮平衡，改善肝脏功能，有利于肝细胞损伤的修复与再生。

　　3、供给适量的碳水化物

        碳水化物应提供总热量的50-70%，适量的碳水化合物不仅能保证慢性肝炎病人总热量的供给，而且能减少身体组织蛋白质的分解、促进肝脏对氨基酸的利用、增加肝糖原储备、增强肝细胞的解毒能力。

　　4、适当限制脂肪饮食

        脂肪是三大营养要素之一，其所提供的不饱和脂肪酸是身体的必需营养素，其他食物无法代替，所以不必过分地限制。另外，摄入适量的脂肪有利于脂溶性维生素(如维生素A、E、K等)等的吸收。由于慢性肝炎病人的食欲下降，经常合并胆囊疾病，脂肪性食物常常摄入不足，慢性肝炎病人需要进食适当量的脂肪食物，但过度限制脂肪是不合适的。全日脂肪供给量一般在40-60g，或占全日总能量的25%左右为宜。对伴有脂肪肝、高脂血症者、胆囊炎急性发作期的慢性肝炎病人则应限制脂肪。

　　5、补充适量的维生素和矿物质

        维生素对肝细胞的解毒、再生和提高免疫等方面有重要作用。维生素常作为慢性肝炎的辅助治疗药物。补充维生素主要以食物补充为主，在摄入不足的情况下适量补充维生素制剂还是有益的。慢性肝炎患者容易发生缺钙和骨质疏松，坚持饮用牛奶或适当服用补钙药物是有必要的。

　　6、戒酒、避免损害肝脏的物质摄入

       乙醇能造成肝细胞的损害，慢性肝炎病人肝脏对乙醇的解毒能力下降。即使少量饮酒也会使加重肝细胞损害，导致肝病加重，因此肝炎病人应戒酒。

　　乙肝认识误区

　　一、怕耐药，不治疗

　　耐药并不是乙肝治疗的难题。患者完全没有必要因为害怕耐药的发生，而拒绝口服抗病毒药物治疗。目前对于耐药管理，加药优于换药，即在24周发现有耐药迹象时，加用无交叉耐药位点的药物，能大大提高治疗效果。

　　二、怕伤身，只保肝

　　不少乙肝患者，不论自己病情轻重，总喜欢长年累月吃点“保肝药”，自认为既然是保肝药，长期坚持服用有益无害。其实不然，如果保肝药使用不当，例如不对症、疗程过长、剂量偏大都会有害无益。 乙肝病毒携带者会传染吗　　乙肝治疗要治本，抗病毒治疗是关键。正规抗病毒治疗药物目前有两大类：一类是干扰素;另一类是口服抗病毒药物，如拉米夫定、阿德福韦酯等。乙肝患者在长期治疗过程中，应坚持使用能明确减少肝硬化、肝癌的、副作用较少的、经济负担少的药物。

　　三、病人不能与别人接触

　　专家称，乙肝病人只要在日常生活中把牙刷、剃须刀等用品与他人分开，患有乙肝的妇女注意经期卫生，就不会把乙肝传染给别人。乙肝表面抗原携带者可以正常上学、工作，和正常人一样生活。患了乙肝后，在急性期要注意休息。

　　四、乙肝妈妈不能哺乳

　　乙肝患者的乳汁中HBsAg呈阳性，可能传染乙肝病毒。母乳喂养的乙肝病毒清除率要高于奶瓶喂养。在婴儿出生后24-48小时内，实施疫苗预防注射后，小儿基本上能避免通过哺乳染上乙肝病毒。但是应该注意：乳头有出血和溃疡都不宜用母乳喂养，且哺乳前应母亲的双手应消毒。

　　五、怕传染，不结婚

　　在乙肝传播上有三个非常重要的途径：血液传播、母婴传播以及性传播。一般日常的接触如握手，进餐，交谈等是不会传染乙肝的。但并不是说乙肝的感染者就不能结婚，如果结婚就一定会传染给对方。专家介绍，乙肝病毒携带者可以结婚，但婚前一定要检测血中的乙肝抗原抗体系统，即“两对半”。结果有任何一项阳性，不需注射乙肝疫苗。如均为阴性，则必须注射疫苗，待产生抗体后就可以结婚。一定要节制性生活，避免饮酒和过度疲劳。新生儿出生后24小时内必须注射乙肝疫苗。

　　乙肝乙肝五项

　　乙肝五项各项指标阳性所代表的意义各不相同，下面分别介绍乙肝五项指标单项阳性的意义。

　　1、乙肝表面抗原(HBsAg)阳性：代表被乙肝病毒感染。

　　2、乙型肝炎表面抗体(HBsAb或抗-HBs)阳性：代表机体对乙肝病毒有抵抗力，可以预防乙肝。

　　3、乙肝e抗原(HBeAg)阳性：代表乙肝病毒复制活跃，传染性强。

　　4、乙肝e抗体(HBeAb或抗HBe)阳性：代表病毒复制相对减少，传染性弱。

　　5、乙肝核心抗体(HBcAb或抗HBc)阳性：代表感染了最近乙肝。

　　乙肝传播途径

　　乙型肝炎主要通过与被感染的人的血和其它体液的接触传染。通过血液、精液和阴道液可以传染乙型肝炎。一般病毒通过皮肤上的小伤口或者粘膜进入体内。

　　危险因素包括

        不安全的性交、静脉注射毒品(与其他人共用针头)、在卫生机关工作日常接触大量乙型肝炎患者、获得没有检验乙型肝炎病毒的血制品、牙医和其它医学手术、美容手术(刺青、穿孔)。幼儿可能通过抓挠和咬被感染。日常生活中容易造成伤口的物件比如刮胡刀、指甲刀等等也可能传染乙型肝炎，但并非主要的传染途径。携带病毒的母亲在生育时感染给新生儿是最常见的传染途径之一。在大部分发达国家献血后的血液都要检查肝炎病毒，因此在这些地区通过受血感染肝炎的可能性几乎为零。

　　乙型肝炎和甲型肝炎不同，不是消化道传染病。也就是说，含有甲肝病毒的食物和水，进入没有破损的消化道仍可引起传染，而含有乙肝病毒的食物和水只能通过消化道上的粘膜创口传染。除非有两个人口腔附近有伤口，否则也不会通过接吻传染。

　　蚊子不能传播乙肝、丙肝，因为蚊子叮人吐出自己的唾液，而不是血液。疟疾等疾病可以通过蚊子的唾液传染，乙肝、丙肝则不能。

　　乙肝六大传播途径

　　(1)乙肝病毒主要是经血传播

　　如输入全血、血浆、血清或其它血制品，通过血源性注射传播。

　　(2)胎源性传播

　　如孕妇带毒者通过产道对新生儿垂直传播;妊娠期发生肝炎的孕妇对胎儿的感染等。

　　(3)医源性传播

　　如医疗器械被乙肝病毒污染后消毒不彻底或处理不当，可引起传播;用一个注射器对几个免疫对象预防注射时亦是医源性传播的途径之一;血透患者常是乙肝传播的对象。

　　(4)性接触传播

　　近年国外报道对性乱交、同性恋和异性恋的观察肯定：乙型肝炎的性传播是传染性伙伴的重要途径，这种传播亦包括家庭夫妻间的传播。

　　(5)昆虫叮咬传播

　　在热带、亚热带的蚊虫以及各种吸血昆虫，可能对乙肝传播起一定作用。

　　(6)生活密切接触传播

　　与乙型肝炎患者或携带者长期密切接触，唾液、尿液、血液、胆汁及乳汁，均可污染器具、物品而传播乙型肝炎。

　　乙肝常见用药

　　目前治疗乙肝的药物不外乎以下几种：保肝药物、免疫调节药物及抗病毒药物。

　　1、“保肝”药物

　　辅助和对症药物的治疗俗称“保肝”治疗。目前辅助药物众多，商品名称更多，按其作用类型可区分为几大类。

　　具有综合作用的药物。包括：护肝药物有肌苷、益肝灵(水飞蓟素)、VitB、VitC等;

　　缓解炎症药物有复方甘草甜素、甘力欣、强力新(强力宁)等;

　　降酶药物有联苯双酯、五味子、垂盆草等;

　　退黄药物有门冬氨酸钾镁、腺甘蛋氨酸、苯巴比妥等;

　　中草药有山豆根(肝炎灵)、苦参素等;抗纤维化药物有干扰素、秋水仙碱等。

　　但是，理论上有某种“护肝”作用的药物，经吸收代谢后在体内未必有同样作用;且体内代谢过程极其复杂，加强或者抑制其中一个环节，亦难以预知其最终结果。

　　2、免疫调节药物

　　许多临床现象表明：慢性乙肝的发展和后果，主要取决于宿主的免疫应答，故应用一些免疫调节药物，可能阻止或改变疾病的发展。免疫调节药物包括

　　免疫增强剂如左旋咪唑、胸腺肽α等;

　　免疫抑制剂如糖皮质激素、秋水仙碱等;

　　重组细胞因子如白细胞介素-2、白细胞介素-12、粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)等;

　　其他如转移因子、特异性免疫核糖核酸、乙肝免疫球蛋白等。

　　免疫调节药物须在医生的指导下使用。

　　3、抗病毒药物

　　目前认为，乙肝病毒的持续感染是造成乙肝慢性化的主要原因，且可导致病情发展、恶化至肝硬化、HBV相关性肝细胞癌。因此，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。

　　目前尚无一种能迅速、直接清除乙肝病毒的药物。目前最好的抗病毒药物的疗效也仅能达到50%左右。国内外医学界所公认的治疗慢性乙肝有确切疗效的抗病毒药物主要有两大类：α干扰素和核苷类似物。α干扰素如赛若金(重组人干扰素α1b)、进口及国产干扰素α2b、α2a、组合干扰素、长效干扰素等。核苷类似物如Lamivudine、泛昔洛韦等。

　　干扰素作用于细胞上的干扰素受体，诱导和激活细胞抗病毒蛋白基因，产生抗病毒蛋白，起到抑制病毒的作用;它还可以诱导2"-5"寡腺苷酸合成酶系统的(2"-5" OAS)和蛋白激酶，抑制病毒的复制。从以上机制来看，干扰素不能杀灭病毒，只是起抑制病毒复制的作用，一旦撤除干扰素病毒又重新复制。因此干扰素的对于肝炎病毒的治疗复发率高，所以要求疗程长(4—6个月)，如果能联合使用免疫调节剂，提高患者自身固有的免疫力，可达到相加效应，以企提高干扰素的疗效。

　　拉米夫定为核苷类似物，有强大抑制HBV复制的作用，吸收进入体内后在肝脏中在逐步加入磷酸形成活性5"-三磷酸盐，类似脱氧胞苷三磷酸盐可以渗入病毒 DNA终止DNA的合成：可竞争性的抑制HBV病毒DNA依赖和RNA依赖的DNA多聚酶和逆转录酶的活性，从而达到迅速抑制HBV-DNA的复制，明显降低血清HBV-DNA水平。

　　作用特点：毒性低，可以长期治疗;口服吸收良好，每天服药一次，使用方便，病人依从性好;短期治疗后停药复发率高;长期治疗后，乙肝病毒易发生变异及耐药。

　　基因治疗是将目的基因重组到载体上进入机体后所表达的产物能治疗患者的病，或灭活患者的有害基因。这种通过对基因的修饰、置换或灭活达到治疗疾病的目的，称为基因治疗。目前，人们正在探索基因治乙肝过程中。

　　乙肝诊断检查

　　实验室检查

　　1.HBsAg在大多数关节炎患者的血中呈阳性关节液中也可呈阳性，关节炎消退时则HBsAg阴性但抗体为阳性。

　　2.冷凝集素在部分病人呈阳性其中含有大量免疫复合体的分解组合，可能有HBsAg，HB抗体，免疫球蛋白同M、G、A，补体成分C1q、C3、C4、C5和Dane颗粒(HB病毒)。

　　3.关节炎开始发作时C4下降和CH50下降显著，C3轻度下降至正常低水平。HBsAg升高时常伴C4、C1q下降但也有关节炎患者发作时补体正常。补体激活可通过传统和旁路途径。

　　4.血红蛋白和白细胞计数正常，有相对的淋巴细胞增多并有不正常淋巴细胞。还可有显著贫血和白细胞增多。

　　5.抗核抗体和类风湿因子常呈阴性。

　　6.滑膜液检查开始为非炎症性但以后变异较大，其中白细胞计数较高，以多形核白细胞为主。

　　其它辅助检查

　　1.电镜可见到可疑病毒颗粒。

　　2.选择做关节的X线或CT检查。

　　乙肝预后预防

　　预后

　　一般对症治疗尚不能缩短关节炎的病程。本病的病程常为自限性，非甾体抗炎药如双氯芬酸(扶他林)或美洛昔康，可以减轻疼痛和肿胀。关节炎、血管炎等，可导致关节活动功能障碍、肌无力等国内资料显示10%～15%结节性多动脉炎患者HBsAg阳性，病重者发生胃肠穿孔或出血、肾梗死或肾功能不全危及患者生命。乙型肝炎迁延不愈，会导致肝硬化、肝癌，晚期出现肝性脑病等严重并发症，预后极差。

　　预防

　　1.人群预防

　　(1)疾病的筛检

　　HBsAg、抗-HBs、抗-HBc是HBV的感染指标，此3项标志物之和即为人群中感染HBV的总数。但用不同方法检测，感染指标的阳性率差别甚大，依灵敏度高低，依次为放射免疫试验(RIA)>酶联免疫试验 (ELISA)>反向被动血凝试验(RPHA)。对国内应用最广泛的HBsAg、抗-HBs和抗-HBc，RIAELISA试剂抽检结果表明，部分产品在特异性、灵敏度等主要性能方面已接近或达到国际先进水平，可满足国内需要。如经济条件允许最好对人群进行乙型肝炎3项指标的检测但如经济有困难，可检测 HBsAg和(或)抗-HBc以粗略判断人群HBV感染率。

　　(2)对贮存宿主的措施

　　①隔离病人

        急性乙型肝炎病人一般隔离到HBsAg转阴，但如临床已痊愈，HBsAg仍未转阴者，按HBsAg携带者处理。

　　②HBsAg无症状携带者的处理

        HBsAg无症状携带者不能献血，不能从事饮食、饮水及托幼工作。

　　③献血员筛查

        对所有献血员应用最灵敏的方法筛查血清谷丙转氨酶(ALT)和HBsAg，凡其中有一项阳性者不得献血

　　(3)对传播途径的措施

　　①防止医源性传播

　　HBV医源性传播在我国人群HBV感染中起重要作用。据调查，当严格实施一人一针一管消毒注射器后，试验组一年内HBsAg阳转率，较对照组低50%，因此，各级医疗卫生单位应加强消毒防护措施，严格执行“一人一针一管”和“一次一用一消毒”的办法。血站和生物制品等单位在生产血液及含人体成分的生物制品时，应以灵敏方法检测HBsAg和ALT，阳性者不得使用。对血液透析病房、器官移植室口腔科、检验科等应加强卫生管理和消毒隔离制度。

　　②阻断母婴传播

　　产房所有器械要严格消毒，对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿可用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和(或)乙型肝炎疫苗预防。

　　(4)人群免疫计划

　　①主动免疫

　　乙型肝炎疫苗是以纯化的HBsAg颗粒组成，具有良好的免疫原性，但无感染性乙型肝炎疫苗分为血源疫苗和基因工程重组疫苗两大类。此外，还有重组痘苗疫苗、多肽疫苗和抗独特型抗体疫苗等。目前，我国乙型肝炎疫苗主要是血源疫苗和基因工程重组疫苗。

　　“七五”期间，对黑龙江、河北湖南和广州4省市试点调查表明，乙型肝炎的流行率为58.4%3岁以下幼儿HBsAg阳性率已达人群的最高峰(12.5%)，因此自1991年1月1日起对我国所有新生儿普遍接种乙型肝炎疫苗，作为计划免疫的一个组成部分。

　　据考核，用0，1，6个月免疫程序10µg三针免疫全体亲生儿综合保护率为80%成本效益最高。对HBsAg阳性母亲的亲生儿第一针30µg，第二、三针用10µg，以及对HBsAg阴性母亲的新生儿用10µg三针，总保护率可达85%～90%，但成本较高。

　　②被动免疫

　　应用HBIG被动免疫对HBV暴露后预防有保护作用。一般HBsAg和HBeAg双阳性母亲的新生儿可在出生后6h内注射HBIG 0.5ml，成人于暴露后24h内注射HBIG 1～2ml然后再接种乙型肝炎疫苗。

　　2.个人预防

　　(1)一级预防

　　养成良好的个人卫生习惯平时加强体育锻炼，增强体质。预防HBV感染的有效方法是使用乙型肝炎疫苗，尤其是接触血液的医务人员实验室工作人员、HBsAg阳性患者的配偶及子女等。

　　(2) 二级预防

　　怀疑肝炎的病人，应尽早进行分型诊断，确诊为乙型肝炎病人后，应立即进行疫情报告，并隔离治疗。一般轻型急性乙型肝炎预后良好，多能自愈，用药宜简。早期卧床休息，避免过于疲劳。饮食应进易消化、富含维生素和蛋白质的食物，禁止饮酒，选择性使用药物，防止发展为慢性和重症乙型肝炎。

　　(3)三级预防

　　据估计，10%～20%的慢性乙型肝炎最终将转化为肝硬化和原发性肝细胞癌(简称肝癌)。因此，对慢性乙型肝炎治疗不容忽视。但至今尚无令人满意的特效疗法。目前，多数学者主张联合应用抗乙型肝炎病毒药物和生物学疗法

　　①抗病毒疗法

　　以干扰素为优，对HBV复制指标阳性者疗效较好。干扰素和阿糖腺苷等联合应用可提高疗效。也有人认为可采用激素和抗病毒药物联合疗法。

　　②生物学疗法

　　慢性HBV感染的生物学治疗的研究正处在起始阶段其发展迅速，包括细胞免疫疗法和基因疗法。