小儿病毒性心肌炎的诊治方式

　　病毒性心肌炎是由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症，为小儿时期较常见的心脏病[1]。由于小儿VM临床表现轻重不一，具有多样性、多变性和易变性的特点，目前在儿科临床上被诊断为VM的病例较多,各级医院的儿科医生在临床工作中都感到本病的诊断和治疗尚存在一些较难抉择的问题。VM的难题除了在于其本身属急性疾病外，还在于其急性期后的潜在活动性，以及引起猝死与演变为心肌病的可能性。临床医生对VM的全面综合认识和正确评估诊断，对改善预后、防止滥诊十分重要。

　　1病因

　　许多病毒均可引起VM，现已得到实验确认的有20余种，其中柯萨奇病毒最为常见，其次为埃可病毒，其他病毒有脊髓灰质炎病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒、轮状病毒等[1]。小儿患上述病毒感染的机会很多,但多数不发生VM,当机体遇到发热、缺氧、剧烈运动、细菌感染、疲劳、应用激素、免疫抑制剂等条件因子时,可使机体抵抗力降低,病毒繁殖增速而促使发病。

　　2 发病机制

　　本病发病机制虽经多年研究仍不太清楚，目前公认的发病机制涉及到病毒直接感染侵犯心肌细胞和病毒触发人体自身免疫而损害心肌细胞，氧自由基、穿孔素及细胞凋亡等也参与发病[1]。分子生物学的发展，使分离和提取不同抗原成分成为可能，从而自患者血浆和心肌组织中检测出多种抗心肌细胞特定抗原分子的自身抗体，其靶抗原包括心肌的线粒体ADP/ATP转运载体蛋白、肌球蛋白、热休克蛋白、β受体等。VM患者体液和心肌组织中存在针对心肌抗原的致敏性T淋巴细胞和多种自身抗体，介导针时心肌的自身免疫损害[2～7]。病毒感染可通过多种机制诱发心肌特异性自身免疫，遗传易感性在VM发病中也起重要作用[7]。

　　3 临床表现

　　VM的临床表现轻重悬殊，轻者可无症状，极重者可暴发心源性休克或急性充血性心力衰竭，于数小时或数日内死亡或猝死[1]。可发生在病毒感染的急性期或恢复期，如发生在急性期，则VM的症状常为全身症状掩盖。

　　3.1 前驱症状 1/3～1/2患儿先有上呼吸道感染或胃肠道症状，如发热、胸痛、咳嗽、咽痛、全身不适、皮疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,可持续数日至3周,然后出现心脏表现,常伴关节痛、肌痛、疲劳、苍白、食欲不振等。

　　3.2 一般表现 轻者可无自觉症状,仅表现心电图异常。一般病例表现为精神不振、苍白乏力、多汗、长出气等，年长儿可自诉头晕、心悸、气短、胸闷、心前区不适和疼痛。多数患者心尖区第一心音低钝,可闻及第三、四心音及奔马律。心率多增快,也可过缓，心律失常多见，一般无器质性杂音,有时心尖部可闻及Ⅰ～Ⅱ级吹风样收缩期杂音。有心包炎者可闻及心包摩擦音或有心包积液体征。

　　3.3 重症病例表现 重症患儿可出现水肿、活动受限、气急、发绀、肺部湿啰音、心脏扩大及肝脾大等心功能不全表现。发病急骤者可发生急性心源性休克、左心衰竭、肺水肿、严重心律失常或心脑综合征,甚至发生猝死。出现心源性休克者脉搏微弱、血压下降、皮肤发花、四肢湿冷。

　　3.4 新生儿VM 为VM的一个特殊类型，母亲患病毒感染尤其是柯萨奇B组病毒感染可传播给胎儿。新生儿生后数小时即可发病，大多在生后2周内出现症状,且累及多个脏器,表现为心肌炎、肝炎、脑炎。病初可先有腹泻,纳差或骤然呕吐、烦躁、拒食,迅速出现面色灰白、嗜睡、气急、发绀,有时伴黄疸,进而出现昏迷、惊厥或休克。体格检查可有颈项强直、心脏增大、心动过速、心音低钝、奔马律,一般无杂音,肝脾可肿大，脑脊液细胞数及蛋白增高。病情进展迅速,可于数小时内死亡。

　　4 辅助检查 诊断VM前需要进行必要的辅助检查，以寻找心肌损害的客观证据。由于VM缺乏特异性强的实验室检查，临床医生需要结合临床表现和病史，正确分析认识各项辅助检查。

　　4.1 血常规 白细胞总数正常或轻度升高，血沉略增快，个别患者有抗溶血性链球菌“0”增高，这可能与同时有溶血性链球菌感染有关。

　　4.2 心电图 VM的心电图改变是非特异性的，可出现各种类型的心电图异常表现，常呈T波和ST段改变，可显示心肌损害和心律紊乱两方面的变化。有诊断价值的异常如下：以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ，Ⅱ，aVF，V5)的T波降低、ST-T改变持续4天以上伴动态变化,窦房、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波。

　　4.3 胸部X线 VM患者绝大多数无胸部X线检查异常发现，部分可见心影轻度至中度扩大，左心室较著。心搏动减弱，肺瘀血水肿，少数有少量胸腔积液。出现心脏增大，心包积液征象这类改变一般多见于重症患者。

　　4.4 超声心动图 超声心动图不仅能够详细的显示心腔大小及功能的改变，也能反应心肌病变的状态，是临床医生诊断心血管疾病常用的一种无创性手段。VM的超声心动图表现，与临床表现一样，是多种多样的，而且是非特异性的。部分病例可见心室扩大，室间隔及左室后壁运动幅度减低，心功能下降。如临床上以心力衰竭为主要表现，则超声心动图常呈现左心室室壁收缩功能减弱，而左心室腔常不扩大或无明显扩大，可以与扩张型心肌病鉴别。

　　4.5 心肌损害血生化指标 血生化指标的检测方便易行便于临床应用，但临床医生需正确把握各指标的特异性和敏感性。VM时多种酶可增高，如肌酸激酶(CK)、 乳酸脱氢酶(LDH)、a-羟丁酸脱氢酶(a-HBDH)，谷草转胺酶(AST)、丙酮酸激酶、糖原磷酸化酶等，由于除心肌以外其他组织，如骨骼肌、肝、脑等病变时上述酶也有可能增高，故这些酶学检查多数特异性差。肌酸激酶心肌型同工酶CK-MB有心肌特异性，正常血浆含量很低，故其水平升高可作为VM的早期诊断依据之一。某些非酶蛋白如血浆肌钙蛋白(Tn)，在心肌病变时有改变，其特异性和敏感性均超过了心肌酶的测定。Tn是肌肉组织调节蛋白，参与肌肉收缩的钙激活调节过程，有3个亚单位:TnI、TnT、 TnC， Tn存在于心肌、骨骼肌中，临床检测血浆心肌TnT 、TnI (cTnT 、cTnI)增高是心肌损害特异性标志之一。近年来发现某些特异性抗心肌抗体的检测对小儿VM的诊断有一定价值，已在部分条件好的医院应用于临床[4，5]。

　　4.6 病原学检查 ①确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起:分离到病毒;用病毒核酸探针查到病毒核酸;特异性病毒抗体阳性。②参考依据：有以下之一者，结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上;病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性;用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

　　5 诊断

　　由于病毒感染的普遍性,加之暴发型VM的高致死性, 尤其一些恶性结果的VM早期缺乏明显的症状和体征,使临床医生宁肯过宽诊断,过重解释病情。但这同时使一些有似是而非的症状,如叹气、胸闷、心肌酶轻度升高,或心电图有非特异性改变的病例也被诊断为VM，给患儿及家长带来过重的心理和经济负担。因此，临床医生不仅要防止漏诊延误患儿的病情，更要注意误诊误治给患儿带来的负面影响。

　　至今在世界范围内儿童VM的发病率仍不清楚,有关诊断过宽、过严的争论也一直不断。诊断VM的难度在于其临床过程轻重差异显著,轻症病人临床表现不明显,往往在回顾性的病毒学检测或心肌活检时才发现有病毒感染的迹象;另一方面的难度在于该病缺乏特异性诊断依据，即便是以往被称为“金标准”的心肌活检,也因为病毒导致心肌病变部位的局限，因而实际的阳性率也较低，常需综合病因、病史、症状、体征及客观检查等情况，综合分析诊断。国内9省市在1983年曾制定了诊断标准，1994年及1999年两次修订，但没有一个VM诊断标准是令所有人都满意的。

　　5.1 诊断标准 目前教科书使用的是1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订的“小儿病毒性心肌炎诊断标准” [1,8] 。该标准简单明了易掌握，只有4个主要指标作为临床诊断依据 ：①心功能不全、心源性休克或心脑综合征。②心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。③心电图明显改变。④CK-MB升高或cTnI或cTnT阳性。确诊依据：具备临床诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎，发病同时或发病前1～3周有病毒感染证据可支持诊断。①具备病原学确诊依据之一,可确诊VM，具备病原学参考依据之一,可临床诊断为VM。②凡不具备确诊依据,应予必要的治疗或随诊,根据病情变化,确诊或除外VM。

　　5.2 鉴别诊断 应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病引起的心肌损害，甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

　　5.3 临床分期 ①急性期:新发病，症状及体征发现较多，且多变，一般病程在半年以内。②迁延期:临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。③慢性期:进行性心脏扩大，反复心力衰竭或心律失常,病情时轻时重,病程在1年以上。

　　6 治疗措施

　　本病为自限性疾病,目前尚无特异有效的治疗手段,主要靠综合性治疗措施[1]。临床医生要用科学的态度客观评价各种治疗方法，切忌神化和夸大疗效，更需要让病人在正确认识的基础上积极配合治疗。

　　6.1 一般治疗　①休息:急性期应卧床休息,尽量保持安静,减轻心脏负荷。一般应休息至症状消除后3～4周，有心力衰竭、心脏扩大者,休息应不少于6个月，须待心力衰竭、心律失常得到控制、心脏恢复正常大小后，再逐渐增加活动量，在恢复期应限制活动至少3个月。②防治诱因，积极治疗合并症。

　　6.2 保护心肌和清除氧自由基治疗 ①大剂量维生素C:维生素C是一种较强的抗氧化剂,有清除氧自由基的作用,从而保护心肌,改善心肌功能。开始时需大剂量，100～200mg/(kg.d),加少量葡萄糖液静脉滴注,1次/天，疗程3～4周，病情好转后可改口服(50mg/次,1～3次/天),并加用维生素E同服。近年来发现卡托普利有直接清除氧自由基作用,小儿1～6mg/(kg.d),分3次服用，同时可辅以生脉饮、丹参、刺五加、黄芪等中药治疗。②辅酶Q10:辅酶Q10对受病毒感染心肌有保护和清除氧自由基的作用，开始肌注5～10mg/天, 1次/天，疗程10～14天，之后改口服20mg/天,2次/天,持续应用2～3个月。③ATP、辅酶A、细胞色素C:均可增进心肌营养,促进心肌修复,可联合静脉注射,1～2次/天,持续2～3周。④1,6-二磷酸果糖(FDP):改善恢复细胞代谢的分子水平,作用于细胞膜,刺激磷酸果糖激酶的活性,增加细胞内ATP浓度,促进K+内流,恢复细胞极化状态,从而有益于缺氧、损伤、休克状态下细胞能量代谢及葡萄糖利用,以促进修复改善功能。病情较重者150～250mg/(kg.d),静脉滴注，病情轻者,可用口服果糖。

　　6.3 免疫调节及抗病毒治疗 ① 病毒唑:为常用的广谱抗病毒药物, 10～15mg/(kg.d)，肌注或静脉滴注。②干扰素:具有广谱抗病毒能力,可抑制病毒的繁殖，1支/天，肌注，5～10天为1疗程，病情需要可再用1～2个疗程。③胸腺素:有增强细胞免疫功能和抗病毒的作用，2～4ml/天，肌注或静脉滴注，7～10天为1个疗程，细胞免疫功能低下者2ml/次，隔日肌注1次，连续2～3个月，以增强细胞免疫功能。④人血丙种球蛋白:可提供特异性的病毒抗体或抗毒素,可迅速清除心肌病毒感染,并可调节免疫反应，阻断自身免疫过程，减轻心肌炎性病变，适用于急性重症病例，2g/kg,单剂24小时静脉滴注,或400mg/(kg.d)，共3～5天静脉滴注。⑤其他:如转移因子、匹多莫德等口服制剂，可增强免疫功能，防止反复感染，适合急性期后较长期应用。

　　6.4 肾上腺皮质激素的应用 皮质激素具有抗炎、解毒、抗休克等作用,故可改善心肌功能和机体一般状况，但可抑制干扰素合成，尤其在疾病早期,有利于病毒繁殖而致病情加重，故目前对应用激素尚有争议,一般不宜常规用于早期VM,多用于重症病例,特别对心源性休克和严重心律失常包括房室传导阻滞、室性心动过速等有特殊疗效,对晚期重症心力衰竭其他治疗无效时可考虑应用。急性危重期可先静脉滴注氢化可的松或地塞米松,或用甲基泼尼松龙冲击疗法,10mg/(kg.d)，2小时静脉滴注,连用3天后逐渐减量，症状缓解后可改口服泼尼松维持，疗程为2～4周。

　　6.5 控制心力衰竭 按心力衰竭的诊治原则处理。

　　6.6 心律失常的治疗 按心律失常的诊治原则处理。

　　6.7 抢救心源性休克 按心源性休克的诊治原则处理。

　　7 预后及转归

　　多数患儿预后良好，病死率不高，半数经数周或数月后痊愈，少数重症暴发病例在数小时或数日内死于心力衰竭或心源性休克,个别可因严重心律失常引起猝死。少数患儿转为迁延性和慢性,出现顽固性心力衰竭，有充血性心肌病的临床表现。有学者认为,VM可能为充血型心肌病的重要病因之一,是充血型心肌病的前驱疾病,心肌病可能是VM的过程或终期表现[9]。经久不愈病例可能与下述因素有关:①本病无特效治疗。②发病初期未充分休息或诊断、治疗不及时。③病情好转后未坚持休息和辅助治疗。④反复病毒感染。⑤病程中有心脏明显扩大或出现心功能衰竭者。⑥年龄愈小,预后愈差。