颈动脉狭窄症状 现代医学对颈动脉的治疗

外科手术治疗

颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA 的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy，CE)。颈动脉内膜切除术于1954 年开始实施，初的一些尝试显示效果不佳，随着技术的不断改进，其并发症越来越少，到20 世纪80 年代中期美国每年约有10 万人接受CE 手术。

20 世纪90 年代初，几项大规模、多中心的临床试验相继报道，对CE 的有效性和安全性进行了客观评价，其中的3 个具影响力的试验分别为ECST、NASCET 和无症状颈动脉粥样硬化研究(Asymptomatic CarotidAtherosclerosis Study，ACAS)。ECST 和NASCET 的研究对象均为症状性重度颈动脉狭窄患者，两个试验的结论一致：

①CE 治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科药物疗法，颈动脉狭窄度为70%～99%的行CE，患者明显获益;

②狭窄度为0%～29%的患者3 年内发生卒中的可能性很小，CE 的危险性远远超过获益，不宜行CE;

③狭窄度为30%～69%的患者初步认为不宜行CE，但有待进一步验证。ACAS 对无症状颈动脉粥样硬化患者随机分组行CE 和药物治疗，结果表明，颈动脉狭窄程度≥60%的患者，两组的累计卒中和死亡率分别为5.1%和11.0%，CE 的效果远优于药物治疗。

一般认为无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE，有的学者认为由于无症状患者脑血管事件发生率低，可待狭窄≥80%时再行手术。CE 的并发症包括围术期的脑卒中和死亡;还有脑神经损伤、伤口血肿感染、术后高血压、术后高灌注综合征等;心肌梗死、低血压的发生率很低。

介入治疗

(1)颈动脉经皮腔内血管成形术 经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminal angioplasty，PTA)是一种比较成熟的血管再通技术，它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压，使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病，如肾动脉、髂动脉、冠状动脉等。相对于其他血管疾病，PTA 在颈动脉狭窄应用进展较慢，一是因为技术原因如PTA的操作途径较复杂，另一方面担心并发症如血管破裂、栓子脱落造成脑梗死等。自20 世纪八十年代后期颈动脉PTA 开始应用于临床中，PTA 正逐渐地成为CE 的替代疗法。

PTA 的主要并发症为术后的再狭窄，尚无大宗的文献报道，综合文献分析，再狭窄发生率为5.0%～16.0%，这种再狭窄的病理改变是光滑的纤维性内膜增生，不易产生栓子，再狭窄后可重复进行PTA。PTA 另外的并发症还有栓子脱落造成的TIA 和脑卒中、血管痉挛、血管内膜撕裂、动脉夹层及血肿形成等。

(2)颈动脉支架成形植入术 PTA 治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果，但仍存在术中内膜撕裂、术后血管弹性回缩及再狭窄等问题，其原因为：

①对于偏心性斑块，球囊支撑作用只是在偏心性斑块对侧动脉壁，因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑块，结果去除充盈球囊后受扩张段血管会发生弹性回缩;