20130613山东卫视养生视频：庄险峰讲肝硬化的治疗

导致肝硬化的原因有很多，今天的山东卫视养生节目中，我们就请到了相关教授为我们讲解肝硬化的相关症状和治疗方法!

本期节目请到的嘉宾是河北中医肝病医院常务副院长庄险峰专家，让他教我们如何治疗肝硬化。

本期嘉宾介绍

庄险峰

主任医师

现任河北中医肝病医院常务副院长，省中医肝病学术委员会常务委员，国家中医肿瘤学会委员，国家重肝协作组全国委员会委员，全国疑难病及重症肝病公关协作组第二届全国委员，国家重点肝病专科协作成员。

河北中医肝病医院常务院长，肝病专家，中医主任医师，河北省肝病专业委员会常委; 1975年毕业于黑龙江中医药大学，多年从事医院管理工作并擅长肝病、肾病、风湿病等中西医治疗，先后在国家、省、市发表30余篇学术论文和论著一部，获省市级科研奖5项。

凡庄险峰主任治疗过的患者，无不称赞其技术高超，而且他性格乐观开朗，善于为患者做心理疏导工作，这对治疗起到很大作用。每年多次参加慢性肝炎、重型肝炎、肝癌等重大学术会议及学术交流，近几年曾多次赴北京中日友好医院、北京中医药大学东直门医院、中国医学科学院广安门医院，以及北大人民医院、北京佑安医院、北京地坛医院等十几家中医、西医高等学府及其附属医院进修学习、考察、调研，为提高我院业务、学术、管理水平和加速发展建设做出了积极的努力。

2011年9月22日，庄险峰坐客《国医养生堂》与广大观众朋友讲解肝病知识。2011年10月17日庄险峰特邀做客中央电视台第一套节目播出的《生活早参考》20111017期“心肝宝贝”保卫战，届时将与阿丘、黄薇等主持人一起，为大家解答有关乙肝母婴阻断等的相关知识。

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该视频主要文字介绍：

发病原因

引起肝硬化的病因很多，其中主要是病毒性肝炎所致，如乙肝、丙肝等。同时还有酒精肝、脂肪肝、胆汁淤积、药物、营养等方面的因素长期损害所致。

一、病毒性肝炎：目前在中国，病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎，是引起门静脉性肝硬化的主要因素。

二、酒精中毒：长期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。目前认为酒精对肝脏似有直接毒性作用，它能使肝细胞线粒体肿胀，线粒体嵴排列不整，甚至出现乙醇透明小体，是肝细胞严重损伤及坏死的表现。

三、营养障碍：多数学者承认营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。动物实验证明，喂饲缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物，可经过脂肪肝的阶段发展成肝硬化。

四、工业毒物或药物：长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长期使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲喋呤(MTX)、甲基多巴，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化。

五、循环障碍：慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄心包炎可使肝内长期淤血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化，称淤血性肝硬化，也称为心源性肝硬化。

六、代谢障碍：如血色病和肝豆状核变性(亦称Wilson病)等。

七、胆汁淤积：肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用，久之可发生肝硬化，肝内胆汁淤积所致者称原发胆汁性肝硬化，由肝外胆管阻塞所致者称继发性胆汁性肝硬化。

八、血吸虫病：血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化，可引起显著的门静脉高压，亦称为血吸虫病性肝硬化。

九、原因不明：部分肝硬化原因不明，称为隐源性肝硬化。

肝硬化的主要发病机制是进行性纤维化。正常肝组织间质的胶原(I和Ⅲ型)主要分布在门管区和中央静脉周围。肝硬化时I型和Ⅲ型胶原蛋白明显增多并沉着于小叶各处。随着窦状隙内胶原蛋白的不断沉积，内皮细胞窗孔明显减少，使肝窦逐渐

肝硬化症状

1.代偿期(一般属Child-Pugh A级)：可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。影像学、生化学或血液检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。

2.失代偿期(一般属Child-Pugh B、C级)：肝功损害及门脉高压症候群。

1)全身症状：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮肿。

2)消化道症状：纳差、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合症，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。

3)出血倾向及贫血：齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。

4)内分泌障碍：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着，女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。

5)低蛋白血症：双下肢浮肿、尿少、腹水、肝源性胸水。

6)门脉高压：腹水、胸水、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食道胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。

3.并发症

1)感染：以原发性腹膜炎常见。发生率约3~10%，腹部有压痛、反跳痛、腹水为渗出液，末梢血象增高。

2)上消化道出血：食道胃底静脉曲张破裂出血及肝源性胃肠道黏膜溃疡出血。

3)肝性脑病：在肝硬化基础上，病人摄入蛋白过量、消化道出血、感染、电解质紊乱均可诱发肝性脑病。

4)肝肾综合征：表现为少尿、无尿、氮质血症、低钠、高钾、肝昏迷、低血压休克。[2]

诊断鉴别

辅助检查

一、实验室检查

1.血常规：血色素、血小板、白细胞降低。

2.肝功能实验：代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。

3.病原学检查：HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。

4.免疫学检查：

(1)免疫球蛋白：lgA、lgG、lgM可升高。

(2)自身抗体：抗核坑体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。

(3)其他免疫学检查：补体减少、玫瑰花结形成率及淋转率下降、CD8(Ts)细胞减少，功能下降。

5.纤维化检查：PⅢP值上升，脯氨酰羟化酶(PHO)上升，单胺氧化酶(MAO)上升，血清板层素(LM)上升。

6.腹水检查：新近出现腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹水作常规检查、腺苷脱氨酶(ADA)测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹水培养应在床边进行，使用血培养瓶，分别作需氧和厌氧菌培养。

二、影像学检查

1.X光检查：食道胃底钡剂造影，可见食道胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。

2.B型及彩色多普勒超声波检查：肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹水。

3.CT检查：肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹水。

三、内镜检查：可确定有无食管胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。

四、肝活检检查：肝穿刺活检可确诊。

五、腹腔镜检查：能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。

六、门静脉压力测定：经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度(HVPG)，反映门静脉压力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。

鉴别诊断

1、肝脾肿大的鉴别诊断如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可作肝穿刺活检。

2、腹水的鉴别诊断：腹水有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。根据病史及临床表现、有关检查及腹水检查，与肝硬化腹水鉴别并不困难，必要时作腹腔镜检查常可确诊。

3、肝硬化并发症的鉴别诊断：如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。

肝硬化治疗

(一)针对肝硬化的治疗

1、支持治疗：静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。

2、肝炎活动的患者可给予保肝、降酶、退黄等治疗。如肝泰乐、维生素C。必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素80～120mg/天，还原型谷胱甘肽1.2g/天，甘草酸类制剂等。

3、口服降低门脉压力的药物：1、心得安：国内常用量每次10～20mg，每日3次或每次40mg，每日2次。应从小量开始，递增给药。2、硝酸酯类：如消心痛每次5～10mg，每日2～3次，极量每次20mg。3、钙通道阻滞剂：如心痛定每次10～20mg，每日3次，急症给药可舌下含服。

4、补充B族维生素和消化酶。如维康福2片，每日1次。达吉2粒，每日3次等。

5、脾功能亢进的治疗：可服用升白细胞和血小板的药物，如利血生20mg，每日3次。鲨肝醇50mg，每日3次 。氨肽素1g，每日3次。必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。

6、腹水的治疗

(1)一般治疗：包括卧床休息，限制水、钠摄入。钠的摄入量每日为250～500mg。如果尿钠在10～50mmol/24h，说明钠潴留不甚严重者，钠的摄入量每日为500～1000mg，即氯化钠1200～2400mg，相当于低盐饮食。一旦出现明显利尿或腹水消退，钠的摄入量每日可增1000～2000mg。一般每日摄水量应限于1500毫升。如血清钠小于130 mmol/L，每日摄水量应控制在1000毫升以下。血清钠小于125 mmol/L，每日摄水量应减至500毫升到700毫升。

(2)利尿剂治疗：如双氢克尿噻，每次25～100mg，隔日或每周1～2次服用。氨苯蝶啶，每日量50～100mg，饭后服用。主要使用安体舒通和速尿。使用安体舒通和速尿的比例为100mg：40mg。开始用安体舒通100mg/天，速尿40mg/天。如利尿效果不明显，可逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。

(3)反复大量放腹水加静脉输注白蛋白：用于治疗难治性腹水。每日或每周3次放腹水，每次4000～6000毫升，同时静脉输注白蛋白40g。

(4)提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。

(5)腹水浓缩回输：用于治疗难治性腹水，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹水急需缓解症状病人。禁忌症包括：感染性腹水、癌性腹水和内源性内毒素性腹水;重度肝功能损害(血清胆红素大于85 umol/L)，严重凝血机制障碍或肝性脑病(3～4期)病人;近期内有食管静脉曲张破裂出血病人;伴严重心肺功能不全病人。一般每次放水5000～10000毫升。浓缩每1000毫升腹水中加肝素5～10mg。通过浓缩处理成500毫升，再静脉回输。

(6)腹腔-颈静脉引流术：即PVS术，它是有效的处理肝硬化、腹水的方法。但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制。目前，主要适用于下列患者：顽固性腹水无法行肝移植者;顽固性腹水，而有许多腹部外科手术瘢痕不能行腹穿放腹水的患者;顽固性腹水无条件行反复放腹水治疗的患者。

(7)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。

7、门静脉高压症的外科治疗：适应症为食管、胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效;巨脾伴脾功能亢进;食管静脉曲张出血高危患者。包括：门-腔静脉分流术，门-奇静脉分流术和脾切除术等。术后并发症为肝性脑病及术后再出血等。

8、肝脏移植手术：适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。包括：难以逆转的腹水;门脉高压症，并出现上消化道出血;严重的肝功能损害(Child 分级C级);出现肝肾综合征;出现进行性加重的肝性脑病;肝硬化基础上并发肝癌。